遲紅麗 林淑梅 翟旭杰 (吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 3003)

機械通氣相關性肺炎(VAP)越來越受到關注。據(jù)報道，VAP是醫(yī)院內(nèi)肺炎的一種特殊類型，發(fā)病率為9% ～70%，病死率為50% ～69%〔1，2〕。因此，降低VAP發(fā)病率、病死率，對臨床有一定的指導意義。本文探討人工鼻及密閉式吸痰管對ICU呼吸機相關性肺炎的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2011年9月入住ICU患者，且通氣≥48 h，年齡≥16歲，按隨機數(shù)字表法分為人工鼻密閉式吸痰管組(A組)、人工鼻開放式吸痰管組(B組)、密閉式吸痰管組(C組)、開放式吸痰管組(D組)。A組男16例，女14例，年齡(68±26)歲;B組男15例，女15例，年齡(68±22)歲;C組男13例，女17例，年齡(68±26)歲;D組男18例，女12例，年齡(61.5±26)歲;四組急慢性生理健康評分(APACHⅡ)分別為(24±17)、(25±18)、(21±11)、(22±17)分。A、B、C、D 四組組間年齡、性別、APACHⅡ、抗生素三聯(lián)及以上、制酸劑使用均無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 四組病人的一般資料〔n=30，n(%)〕

1.2 方法 A組在呼吸機回路中安裝人工鼻/復合式過濾器，人工鼻每日更換1次，使用密閉吸痰管吸痰，密閉式吸痰管兩天更換1次，人工鼻及密閉吸痰管用后按醫(yī)療垃圾處理。觀察VAP陽性體征。B組在呼吸機回路中安裝人工鼻/復合式過濾器，使用一次性開放式吸痰管，每次1根。C組在呼吸機回路中應用加溫加濕濕化器，應用標準貯水罐，加熱器溫度設定在37℃，采用密閉吸痰管吸痰。D組使用開放式吸痰管吸痰，作為對照組。呼吸機回路中使用加溫加濕濕化器，應用標準M730貯水罐，加熱器溫度設定在37℃。

1.3 VAP診斷標準 參照美國疾病控制中心(CDC)關于醫(yī)院獲得性肺炎的標準，結合AOACHII及肺部感染評分(CPIS)，CPIS≥6分為VAP。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS9.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用±s表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用率、構成比描述，比較采用χ2檢驗。

2 結果

A～D四組分別為機械通氣時間(6±4)、(6±6)、(6±5)、(15±7)d，A、B、C組明顯低于 D 組(P＜0.05)。A ～D 四組ICU住院時間依次為(7.0±3.0)、(10.0±11.0)、(9.5±6.0)、(15.0±10.0)d，A組相對其他三組明顯縮短(P＜0.05，P＜0.000 1)。A組患者VAP發(fā)生時間較其他三組明顯延遲，其發(fā)生時間依次為(8.0±3.0)、(7.0±4.0)、(7.0±6.0)、(6.0±2.5)d(P＜0.05)。A組患者VAP發(fā)生率低于其他三組，A～D組分別為 10例(33.3%)、15例(50.0%)、14例(54.2%)、24例(73.3%)(P＜0.05)。A組患者VAP病死率與其他三組無明顯差異，A～D組分別為11例(37.5%)、12例(40.5%)、12例(42.8%)、13例(44.4%)(P＞0.05)。四組病人氣道不良反應見表2。

表2 四組病人對氣道不良反應比較〔n(%)，n=30〕

3 討論

人工鼻又稱濕熱交換器(HME)或細菌過濾器，應用“疏水膜”技術將大量微小有機物收集于兩側(冷凝水直徑1～40μm細菌體直徑0.2～10μm病毒體直徑0.07～0.3μm水蒸氣直徑0.000 1μm“疏水膜”并不能阻擋水蒸氣)，從而有效地控制了“醫(yī)源性感染”。氣體相對濕度可達97%以上，過濾率為細菌99.999 9%，病毒99.99%〔3〕。人工鼻的濾過膜是一種具有疏水性的微陶瓷纖維膜，當水蒸氣通過時，對過濾作用沒有不利影響，液體分泌物也不會污染過濾器。應用HME既截留了MV病人下呼吸道的細菌和分泌物進入呼吸機管路，又防止了通過呼吸循環(huán)過程中將呼吸機管路細菌再次帶入病人的下呼吸道，起雙重保護作用，切斷了呼吸機內(nèi)外管路細菌導致的VAP的發(fā)生率〔3〕。

使用密閉式吸痰管，可在24 h內(nèi)連續(xù)反復多次使用，每次吸痰不需更換吸痰管，打開吸引器即可吸痰，1個人即可完成整個吸痰過程，這樣減輕了護理人員的勞動強度且節(jié)省了資源。由于吸痰管外有一層透明薄膜，不需要帶無菌手套，也不需脫開呼吸機及停止機械通氣，且管道柔軟，前端為圓形，減少了氣道黏膜的損害。管道前端有4個側孔，確保各個方向的負壓吸力均衡，減少黏膜堵塞。如1個或多個側孔被黏膜堵塞，抽吸壓力可自動轉移至剩余側孔，減少對氣道黏膜的損害。使用密閉式吸痰管從開始到結束整個過程大約需要90 s，而傳統(tǒng)的吸痰法需3 min左右。

密閉式吸痰系統(tǒng)在危重患者，特別是機械通氣患者中的應用越來越廣，具有潛在的生理學和微生物學優(yōu)點〔4〕，尤其在血液動力學的穩(wěn)定性、患者安全性和工作人員自我保護方面都有很高的評價。

進行CS操作時不需要脫離呼吸機，吸痰過程中可以保持持續(xù)通氣，維持呼吸末正壓(PEEP)氣道壓力及吸入氧濃度，肺容積減少相對較少，可以通過保持一定的肺功能殘氣量，避免肺泡萎陷、肺不張及組織缺氧〔3，4〕。此外，CS時設置觸發(fā)靈敏度允許呼吸機在CS過程中氣道負壓達到設置值時進行觸發(fā)，獲得氣體補充，以彌補吸痰時氣流的損失，避免肺泡萎陷和低氧血癥的發(fā)生。CS不存在吸痰前過度氧合和過度通氣引起的患者緊張、焦慮等副作用，明顯提高了患者吸痰時的安全性。CS對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)機械通氣患者氣體交換影響的臨床研究顯示，14名患者OS后，脈搏血氧飽和度(SpO2)恢復至吸痰前水平所需平均時間為10.1 min，CS后患者SpO2平均需0.6 min恢復至吸痰前水平，表明對ARDS機械通氣患者氣管內(nèi)吸痰時使用CS，對患者SpO2影響小、恢復快，可預防吸痰引起的低氧血癥〔5〕。

密閉式吸痰系統(tǒng)移動部件較少，只有吸引控制閥與負壓吸引相連，其余部件均處于密閉狀態(tài)，減少了污染途徑，同時，因吸痰管外加保護套，吸痰時不直接接觸吸痰管，不需用無菌手套或無菌鑷子，操作靈活，時間明顯縮短，降低了肺部感染的發(fā)生概率。密閉式吸痰術可避免刺激患者引起嗆咳，污染醫(yī)護人員的手、衣服及床單位，發(fā)生交叉感染。張勁等〔6〕報道，吸痰后血性痰液及肺部感染的發(fā)生率CS明顯低于OS。尤其是對肺結核、非典型肺炎(SARS)和H1N1流感等的呼吸道傳染性患者，應用CS系統(tǒng)可有效避免交叉感染，防止院內(nèi)感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理工作的安全性。

本研究結果表明，由于整個吸痰過程保持密閉狀態(tài)，減少與外部空氣、污染的物品、及工作人員的手接觸的機會，從而阻斷細菌感染氣道的機會。應用HME既截留MV病人下呼吸道的分泌物和細菌進入呼吸機管路，又防止通過呼吸循環(huán)過程中將呼吸機管路細菌再次帶入病人的下呼吸道，起雙重保護作用，另外也避免應用加溫加濕器時的呼吸管路冷凝水，保持呼吸管路干燥，避免吸入氣體中的細菌和污染的冷凝水進入下呼吸道繁殖增生導致感染〔7〕。切斷了呼吸機內(nèi)外管路細菌導致VAP的發(fā)病機制，降低了VAP的發(fā)生率。

HME在臨床中也存在一定的局限性。HME是利用病人呼出氣體來溫熱和濕化吸入氣體，并不額外提供熱量和水分。對通氣量大、低溫、脫水病人會影響效果。分泌物過多或病人對其有憋悶等不適感的不宜使用，應用HME病人有2例出現(xiàn)明顯憋悶呼吸困難撤下HME后緩解，考慮與呼吸功能受損程度、分泌物的量與質(zhì)有關。因費用問題，呼吸機管路內(nèi)的細菌培養(yǎng)沒有統(tǒng)計。

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5 皮紅英，張黎明，高 巖，等.密閉式氣管內(nèi)吸痰對急性呼吸窘迫綜合征氣體交換影響的臨床研究〔J〕.解放軍護理雜志，2005;22(3):10-2.

6 張 勁，金 環(huán)，陳冬娥，等.密閉式與開放式吸痰效果觀察〔J〕.護理學雜志，2004;19(13):54-5.

7 吳乃君，李君欣，遲紅麗，等.人工鼻預防呼吸機相關肺炎效果的研究〔J〕.中華護理雜志，2008;8(43):708-9.