時 京 劉 巖 閻成全 馬愛武 高 宏 王 曄 崔大為 李 林

(河北醫(yī)科大學附屬唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北 唐山 063000)

由于陰莖部位較隱私，陰莖癌發(fā)病初期臨床表現(xiàn)多不顯著，且不影響泌尿功能和性功能，初診患者中約40%左右已合并有腹股溝淋巴結轉移，而20%左右已合并有盆腔淋巴結轉移〔1〕。對于合并有區(qū)域性，如腹股溝淋巴結和盆腔淋巴結轉移的患者，通過術中仔細清掃區(qū)域淋巴結可以有效延長生存期，提高手術效果〔2〕。而針對未發(fā)生轉移的區(qū)域淋巴結，是否進行預防性清掃，目前臨床治療上存在較大爭議。本研究主要探討陰莖癌合并有腹股溝淋巴結轉移，但未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結陽性的患者，是否需要行腹股溝淋巴結聯(lián)合盆腔淋巴結清掃。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月至2010年6月泌尿外科就診的陰莖癌患者18例。所有患者均經(jīng)術前病理組織學檢查確診，均合并有腹股溝淋巴結腫大。將所有患者隨機分為兩組。對照組10例，年齡39～81歲，平均(53.1±2.6)歲;有冶游史4例，包莖7例;鱗癌9例，腺癌1例。觀察組8例;年齡40～83歲，平均(53.7±2.8)歲;有冶游史2例，包莖6例;鱗癌7例，腺癌1例;兩組患者年齡、是否有冶游史、是否合并包莖以及腫瘤病理類型等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下完成手術治療。對照組實施單純腹股溝淋巴結清掃術。術中患者取仰臥位，術中靠近Scarpa's筋膜的平面切開并游離皮瓣，超過腹股溝韌帶并暴露腹外斜肌腱膜和同側精索，對闊筋膜及其上方的淺表淋巴結進行認真清理;隨后打開股三角，于其下方暴露股血管鞘，認真清掃其內(nèi)淋巴結。觀察組則在對照組的基礎上聯(lián)合腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術。首先于臍緣下置入10 mm鞘卡，置入光源鏡頭，并選擇肚臍與左、右髂前上棘中外1/3處置入第2、3個5 mm操作鞘卡，建立CO2手術腔隙后，對髂總動脈和髂外血管鞘及周圍脂肪、淋巴組織予以切除。比較兩組患者圍術期情況，如手術時間、術中出血以及總住院時間，分析兩組發(fā)生的并發(fā)癥，并進行2年的隨訪，統(tǒng)計兩組的生存率。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0進行，計量資料以±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，并行Life-Tables生存曲線。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較 兩組患者術后住院時間差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組手術時間和術中出血多于對照組(P＜0.05)，且兩組術中出血均較少，不對患者循環(huán)功能造成影響，且不影響術后恢復。見表1。

2.2 兩組發(fā)生并發(fā)癥情況比較 兩組發(fā)生術后疼痛、皮膚壞死、淋巴囊腫和下肢淋巴水腫的比率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者1年、2年生存率比較 觀察組1年時存活8例(100.0%)，2年時存活7例(87.5%);觀察組患者死亡時間為治療后12個月時。對照組1年時存活8例(80.0%)，2年時存活5例(50.0%);對照組患者死亡時間分別為治療后6、8、13、16、18個月各1例。兩組生存曲線見圖1。

表1 兩組圍術期情況比較(±s)

表1 兩組圍術期情況比較(±s)

組別 n 手術時間(min) 術中出血(ml) 術后住院時間(d)8 155.7±21.3 43.6±4.1 10.3±2.0對照組 10 111.9±33.6 29.4±2.1 10.7±1.6 t值 1.632 13.341 1.155 P值觀察組0.027 0.001 0.192

表2 兩組發(fā)生并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討論

陰莖癌絕大多數(shù)是鱗狀細胞癌，手術仍是目前的主要治療方法，陰莖癌患者是否進行淋巴清掃，清掃的時機和清掃的范圍仍存在爭議〔3〕。有些陰莖癌患者，如腹股溝陽性淋巴結轉移個數(shù)在2個以內(nèi)者，僅存在有單側的腹股溝淋巴結陽性且未發(fā)現(xiàn)淋巴結外轉移病灶者，通過有效的淋巴結清掃，能夠達到臨床痊愈的效果。

以往研究認為腹股溝單一淋巴結轉移，并且Cloquet淋巴結未有累及的病人盆腔轉移的可能性非常小，單作腹股溝的清掃已足夠〔4〕。該觀點可能考慮到進行盆腔淋巴結清掃對患者創(chuàng)傷大，影響術后恢復。但是本組采用腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃，雖然手術時間有所延長，但其創(chuàng)傷小、恢復快，因此術后住院時間并沒有因此而延長。觀察組術中出血多于單純進行腹股溝淋巴結清掃者，但筆者認為由于總出血量并不多，因此不會對患者身體狀況產(chǎn)生較大影響?？紤]出血量增加原因是由于術中進行盆腔淋巴結清掃時組織分離較為廣泛，且盆腔靜脈叢較密集導致，隨著手術逐漸熟練，出血量可以進一步減少。

淋巴結轉移作為陰莖癌的主要遠處轉移方式之一，有研究稱陰莖癌患者淋巴結受累情況可以作為患者預后的指標，同時可以用來判斷術后效果和確定是否術后復發(fā)〔5〕。針對陰莖癌患者，其雙側的腹股溝淋巴結是腫瘤遠處轉移的第1站淋巴結，而盆腔淋巴結則是繼腹股溝后，關系最為密切的第2站淋巴結〔6〕。國外研究表明，患者中如果出現(xiàn)腹股溝淋巴結的轉移，則其5年生存率＜60%，而存在盆腔淋巴結轉移的患者其5年生存率則＜30%〔7〕。目前臨床上缺乏術前評估區(qū)域性淋巴結是否轉移的最佳方法，體檢、CT等影像學方法及前哨淋巴結活檢、B超引導下淋巴結細針穿刺活檢等方法都存在一定的假陽性率和假陰性率〔8〕，有研究稱針對陰莖癌原發(fā)病灶浸潤深度超過6 mm或腫瘤TMN分期在T1或以后者，建議行預防性腹股溝加盆腔淋巴結清掃術〔9〕。通過研究筆者認為，對于存在腹股溝淋巴結轉移的陰莖癌患者，有條件的醫(yī)院實施腹股溝淋巴結清掃聯(lián)合腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃，能有效提高患者生存率，且不會延長患者的術后住院時間。

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