梁婧 李芙蓉 黃艷明

翼狀胬肉是眼科常見病及多發(fā)病，其基本治療方式為手術(shù)治療。由于其單純切除手術(shù)復發(fā)率高，據(jù)統(tǒng)計可高達25%～45%［1］。國內(nèi)外不少眼科學者不斷改進手術(shù)方式以減少其復發(fā)率，如結(jié)膜瓣移植、羊膜移植、術(shù)中及術(shù)后抗代謝藥物的使用等。近年來，有不少術(shù)中使用抗代謝藥物而發(fā)生鞏膜溶解的報道，而術(shù)中未使用抗代謝藥物發(fā)生鞏膜溶解比較少見。筆者在本科2011年1月～2012年6月收治的翼狀胬肉患者中，術(shù)中及術(shù)后未使用抗代謝藥物的情況下，共發(fā)生7例(8眼)角鞏膜溶解，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 總結(jié)本院2011年1月～2012年6月住院患者翼狀胬肉手術(shù)后鞏膜溶解7例(8眼)，其中男性5例(6眼)、女性2例(2眼)，1眼為復發(fā)性胬肉;年齡45～73歲，平均(61.3±5.8)歲。所有患者均收入院，行血常規(guī)、類風濕因子、血沉、免疫球蛋白、結(jié)核菌素試驗、性病實驗室檢查、抗核抗體、肝功能、腎功能、胸部X線片等全身檢查。除1例(2眼)患者胸部X線片及病史提示有陳舊性肺結(jié)核外，其余患者檢查均為陰性。于鞏膜溶解邊緣刮片行細菌、真菌病原學檢查結(jié)果均為陰性。

1.2 方法 6例單眼患者均在顯微鏡下行胬肉切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣移植術(shù)。先行常規(guī)胬肉切除，在顳上方取一與結(jié)膜缺損區(qū)相應(yīng)大小的球結(jié)膜植片，將植片平鋪于缺損區(qū)，上皮面朝上，植片結(jié)膜邊緣與胬肉切除術(shù)角膜緣重合。用10-0尼龍線先將植片的四角與相對應(yīng)的結(jié)膜缺損區(qū)縫合，再間斷縫合于淺層鞏膜上。顳上方取材傷口處無需處理。另1例(2眼)患者一眼因胬肉較大，行胬肉切除聯(lián)合新鮮羊膜移植術(shù)。常規(guī)胬肉切除術(shù)后，取相應(yīng)大小羊膜覆蓋鞏膜暴露區(qū)，上皮面朝上，10-0尼龍線間斷縫合梯形四角，縫線固定于淺層鞏膜上。先將遠離角膜邊緣的殘留結(jié)膜與羊膜組織間斷縫合，然后將羊膜移植片的上下緣與結(jié)膜創(chuàng)緣作間斷縫合，羊膜的近角膜緣離開角膜緣3mm間斷縫合固定于淺層鞏膜上。另一眼因胬肉較小，行單純胬肉切除術(shù)。術(shù)畢患眼行抗生素眼膏加壓包蓋。術(shù)后第2天檢查角膜上皮愈合良好，移植羊膜及結(jié)膜對合良好，未見縫線松脫及羊膜、結(jié)膜溶解。囑患者用妥布霉素地塞米松滴眼液及重組牛堿成纖維細胞生長因子滴眼液滴眼4次/d，術(shù)后1周、2周、1個月門診復查。

2 結(jié)果

7例(8眼)分別于術(shù)后1～4周出現(xiàn)不同程度疼痛、畏光、流淚。眼部檢查:角膜鼻側(cè)水腫混濁，部分患者角膜鼻側(cè)上皮甚至達基質(zhì)深層缺損，手術(shù)區(qū)移植結(jié)膜及羊膜溶解，鞏膜裸露，發(fā)白變薄形成凹陷(圖1)，1例雙眼患者1眼鞏膜變薄可透見棕色色素膜組織(圖2)。7例(8眼)患者均收入院，停用妥布霉素地塞米松滴眼液，給予加替沙星滴眼液、重組牛堿成纖維細胞生長因子滴眼液、氧氟沙星眼膏點眼，口服維生素B2、維生素C。所有患者均治愈，病程最長為1個月后治愈。在局部鞏膜組織愈合、血供恢復后隨訪1個月、3個月，患者在隨訪期間均未發(fā)生原病變區(qū)域再次鞏膜溶解及血供不良等并發(fā)癥視為臨床治愈。

圖1.翼狀胬肉術(shù)后16 d左眼鞏膜區(qū)變薄形成凹陷，鞏膜創(chuàng)面擴大，邊界清晰

圖2.翼狀胬肉術(shù)后16 d右眼羊膜溶解，鞏膜溶解變薄，可透見色素膜組織

3 討論

翼狀胬肉是以纖維血管組織異常增生為特征的眼表疾病。病理檢查結(jié)果顯示胬肉的形成及復發(fā)是由于組織中大量細胞生長因子的高表達，并直接刺激胬肉組織中多種細胞增生，如成纖維細胞、上皮細胞和血管細胞等。術(shù)中雖能切除胬肉組織但不能完全清除增殖細胞［2］。采用自體球結(jié)膜移植，為病變區(qū)的結(jié)膜和鞏膜提供正常的上皮細胞，從而阻斷結(jié)膜上皮的遷移和新生血管的長入，以達到防止胬肉復發(fā)的目的［3-4］。新鮮羊膜的有效活性成分可抑制纖維組織增生和新生血管形成［5］，有效減輕角膜炎癥反應(yīng)，已被證實能很好降低胬肉術(shù)后的復發(fā)率。但無論何種手術(shù)方式都有可能導致鞏膜溶解嚴重的并發(fā)癥。既往文獻［6］報道翼狀胬肉術(shù)后發(fā)生鞏膜溶解的患者均無全身系統(tǒng)性免疫性疾病病史，而僅少數(shù)患者伴IgA升高、血漿尿酸鹽濃度升高等，但亦無全身系統(tǒng)性免疫性疾病的典型臨床表現(xiàn)。本文中7例患者除1例有陳舊性肺結(jié)核病史外，其余患者各項檢查均正常。而局部組織刮片行細菌及真菌檢查結(jié)果均為陰性。這似乎說明翼狀胬肉切除術(shù)后發(fā)生鞏膜溶解與免疫性疾病及感染無明顯相關(guān)性。分析原因可能有兩點:①過分燒灼鞏膜面。鞏膜面本身血管很少，僅分布于鞏膜外層組織中，鞏膜基質(zhì)層基本不含血管。因此術(shù)區(qū)鞏膜燒灼止血要適中，防止過分破壞鞏膜淺層血管。②術(shù)后長時間使用糖皮質(zhì)激素滴眼液。由于糖皮質(zhì)激素可抑制血管生長，有效減少胬肉術(shù)后復發(fā)率，但同時也影響鞏膜修復，術(shù)后應(yīng)謹慎使用糖皮質(zhì)激素滴眼液，且使用時間宜短［7］。此組7例(8眼)患者發(fā)生鞏膜溶解前均一直使用糖皮質(zhì)激素滴眼液，最長1個月。筆者認為使用糖皮質(zhì)激素滴眼液最長時間不宜超過半個月，且要密切隨訪患者眼壓及角鞏膜創(chuàng)面愈合情況。7例(8眼)患者經(jīng)過停用糖皮質(zhì)激素滴眼液，加強抗炎、營養(yǎng)角膜藥物等，病情均得到了緩解。值得一提的是，有1例(2眼)胬肉患者，一眼行胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)，另一眼行單純胬肉切除術(shù)，術(shù)后均發(fā)生鞏膜溶解且病情最嚴重，可能與患者年齡大、存在不同程度的血管硬化致鞏膜營養(yǎng)不良、組織增生能力差及組織修復功能不足有關(guān)。

綜上所述，任何翼狀胬肉手術(shù)方式都有可能導致鞏膜溶解嚴重的并發(fā)癥，過分燒灼鞏膜面及術(shù)后長時間使用糖皮質(zhì)激素滴眼液為常見原因，年齡較大，全身營養(yǎng)不良患者為高危人群。所以翼狀胬肉術(shù)后要加強隨訪，一旦發(fā)生鞏膜溶解，要立即停用糖皮質(zhì)激素滴眼液，加強營養(yǎng)類藥物，多數(shù)患者通過藥物治療能夠治愈。

［1］李鳳鳴.中華眼科學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1164.

［2］馬翔.翼狀胬肉術(shù)后角鞏膜溶解6眼［J］.國際眼科雜志，2009，9(10):1860.

［3］吳慶利.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜移植術(shù)的療效觀察［J］.中國當代醫(yī)藥，2012，19(4):176-177.

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