莊宏 戴毅 王嘉健

病歷摘要 患者男性，45歲，因右眼外傷后8年，視力下降5年，脹痛20 d于2012年5月15日入院?；颊?年前工作時不慎，鐵屑飛入右眼，至當地醫(yī)院行右眼角膜鐵質異物剔除，當時右眼視力基本正常。5年前，患者右眼出現視力下降，無眼紅、眼痛，當地醫(yī)院診斷為右眼外傷性白內障，建議行白內障手術，患者拒絕。之后，患者右眼視力進一步下降，約3年前，右眼失明。20 d前，患者突然出現右眼脹痛，程度劇烈。至當地醫(yī)院就診，診斷為右眼繼發(fā)性青光眼絕對期，建議行眼球摘除術，患者拒絕。1周前，患者來我院就診，門診查眼壓:右眼48mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，左眼12mm Hg，診斷為右眼繼發(fā)性青光眼，右眼外傷性白內障，予鹽酸卡替洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液以及口服醋甲唑胺片等降眼壓藥物治療，療效欠佳。為進一步行青光眼減壓閥植入術，遂收住入院。

入院后全身體檢無特殊。眼部檢查:右眼視力為無光感，左眼視力為0.8。右眼眼壓38mm Hg，左眼眼壓14mm Hg。右眼結膜充血，角膜輕度霧狀水腫，多處角膜淺層云翳，前房略加深，Tyndall征(±)，虹膜紋理尚清，瞳孔圓，直徑約3.5mm，直接對光反應消失，晶狀體完全白色混濁，前囊膜機化，前囊膜下可見結晶樣反光物質，下方晶狀體輕微震顫(圖1)，玻璃體眼底窺不入。左眼角膜透明，前房中深，Tyndall征(－)，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑約2.5mm，直接對光反應靈敏，晶狀體透明，玻璃體清，眼底視網膜平伏，視盤色紅界清，杯盤比約0.4。

臨床討論 莊宏醫(yī)師:該病例特點為①8年前，有鐵屑飛入右眼眼內的外傷史，曾行角膜異物剔除，查體可見角膜多處云翳，但是未見角膜或者虹膜的穿通性傷道。②5年前，即發(fā)現右眼白內障，并且3年前，右眼已失明。③近期出現右眼急性青光眼發(fā)作的臨床表現。入院后初步診斷為:右眼繼發(fā)性青光眼，右眼外傷性白內障。請根據患者病史、體征，討論右眼外傷后繼發(fā)性青光眼的具體原因，以及完善哪些相應檢查。

方媛醫(yī)師:患者有右眼角膜鐵質異物剔除的病史，從眼前節(jié)照片看，晶狀體前囊下結晶樣反光，似金屬碎屑物質沉積。造成患者右眼繼發(fā)性青光眼的原因，很有可能是眼內鐵銹沉著癥。眼內鐵質異物，釋放出鐵離子被氧化后向四周擴散，在眼內各種組織沉積，引起鐵銹沉著癥。如在晶狀體前囊膜下形成鐵銹斑，晚期可形成全白內障。如損傷小梁網，可引起繼發(fā)性青光眼。

圖1.右眼前節(jié)照相(藥物擴瞳)

戴毅醫(yī)師:我也認為首先考慮是鐵銹癥繼發(fā)青光眼。該病例盡管角膜、虹膜未見穿通性傷道，一方面可能是由于陳舊性外傷，原傷道愈合后難以辨認，另一方面異物可能經鞏膜創(chuàng)口進入眼內。因而，需要完善眼部B超、X線以及薄層CT，排查眼內異物。

周鵬醫(yī)師:該患者有右眼外傷史，查體發(fā)現右眼前房較對側眼加深，需要考慮外傷后繼發(fā)性青光眼很常見的原因，即房角后退的可能性?；颊咴陂T診經降眼壓藥物治療后，右眼角膜水腫有所減輕，現在有必要檢查房角鏡，并且完善超聲生物顯微鏡(UBM)檢查，觀察房角結構以及晶狀體位置。

莊宏醫(yī)師:患者入院后完善相關檢查。眼部B超報告:右眼玻璃體少量點狀回聲，鼻下方球壁探及強回聲——異物待排，右眼內未探及視網膜脫離回聲帶。眼眶X線平片報告:右眼眶內未見明顯陽性異物影。眼眶薄層CT平掃報告(圖2):右眼晶狀體變薄，向后半脫位，球壁鼻下方見直徑約2mm的小圓形高密度影——異物可能。UBM報告(圖3):右眼前房深度2.61mm，左眼前房深度2.14mm。雙眼房角開放。雙眼晶狀體各方位可見懸韌帶。房角鏡檢查發(fā)現，右眼各方位房角開放，下方房角可見少量結晶樣物質沉積，未見明顯鐵銹或者色素沉著。

常青醫(yī)師:根據UBM、房角鏡檢查結果，排除房角后退的可能。值得注意的是，CT平掃提示右眼晶狀體向后半脫位，但UBM檢查提示晶狀體各方位可見懸韌帶。這說明，晶狀體向后半脫位，并非懸韌帶的問題，而是由于晶狀體自身的問題。結合病史，患者5年前即確診右眼白內障，3年前失明，表明白內障在3年前已完全成熟。所以，我考慮是由于白內障過熟，晶狀體蛋白溶解而繼發(fā)眼壓急劇升高。該患者右眼前房雖未出現大量晶狀體蛋白結晶樣閃輝，但是房角鏡檢查發(fā)現下方房角有少量結晶樣物質沉積，支持晶狀體溶解性青光眼的診斷。

圖2.眼眶薄層CT平掃

圖3.UBM檢查

王嘉健醫(yī)師:我的想法與常青醫(yī)師類似?；颊呷朐汉蟮难鄄緽超和眼眶薄層CT掃描均高度提示眼內球壁異物。我認為眼部鐵銹癥很可能存在，但是造成眼壓升高的主要原因還是晶狀體溶解性青光眼。因此，入院后第2天，患者在表面麻醉下行右眼白內障超聲乳化吸除+前房沖洗術，術中撕除前囊膜及抽取液化皮質送病理檢查。在白內障超聲乳化手術過程中，發(fā)現晶狀體核非常硬。我考慮該患者右眼白內障是并發(fā)于鐵銹癥，而后白內障過熟，晶狀體溶解，導致繼發(fā)性青光眼。

莊宏醫(yī)師:病理檢查報告為右眼送檢少量晶狀體囊膜，部分區(qū)域附著晶狀體皮質，晶狀體皮質變性、溶解，內見小灶鈣質樣沉著?；颊哂已坌g后眼壓控制比較理想，術后第1天測眼壓為12mm Hg，術后第3天測眼壓為8mm Hg?；颊哂已郯變日闲g后眼前節(jié)情況如圖4所示，術后眼底檢查可見視盤蒼白，杯盤比約1.0(圖5)，并且在鼻下方周邊視網膜表面發(fā)現鐵質異物嵌頓(圖6)。請討論，是否有必要行玻璃體手術取出右眼球壁異物?

圖4.右眼術后眼前節(jié)照相(藥物擴瞳)

錢江醫(yī)師:患者右眼視力為無光感，目前白內障術后眼壓控制可，沒有必要再行玻璃體手術取出異物。但是有一點需要注意，從患者眼底照片上看，右眼視盤蒼白，杯盤比約1.0，是典型的晚期青光眼杯凹，表明存在長期慢性高眼壓對視神經的損傷。晶狀體溶解性青光眼會引起急性眼壓升高，但是難以解釋該患者眼底視盤改變。

圖5.右眼術后眼底照相，可見視盤蒼白，杯盤比約1.0

圖6.右眼術后前置鏡下眼底照相(倒像)

王文吉醫(yī)師:首先同意錢江醫(yī)師關于患者眼底視盤改變的解讀。我認為該患者右眼鐵銹癥發(fā)生在先，導致眼壓慢性升高，損傷視神經。而近期因為白內障過熟，晶狀體溶解，引起眼壓急劇升高，眼部脹痛。白內障手術不能控制鐵銹癥的發(fā)生、發(fā)展，雖然患者術后早期眼壓控制理想，但是遠期仍可能出現眼壓升高。需要長期隨訪該患者，如發(fā)現眼壓再次升高，我認為仍有必要考慮手術取出眼內異物，以及降低眼壓的治療。

王敏醫(yī)師:補充說明一點，除了隨訪該患者眼壓情況外，檢查視網膜電圖(ERG)，會有助于鐵銹癥的判斷。眼內鐵銹沉著癥，對視網膜神經上皮，特別是感光細胞產生毒性作用，ERG會出現類似于視網膜色素變性的表現，即a波、b波振幅顯著下降，甚至熄滅。

患者術后隨訪情況 患者分別于術后2周、6周、10周來我院復診，每次均復查眼壓，右眼眼壓維持在約12mm Hg?；颊咴谛g后第10周，補充檢查雙眼ERG。ERG:與正常左眼對照后，右眼視桿細胞反應、混合反應基本正常，右眼視錐細胞反應，僅振幅輕度降低。術后隨訪情況表明，右眼眼壓控制穩(wěn)定，ERG未出現明顯鐵銹癥表現。

小結 該病例給眼科臨床醫(yī)師帶來幾點提示:首先，加深了對晶狀體溶解性青光眼的認識，晶狀體溶解性青光眼原來不僅僅發(fā)生于老年性白內障過熟期，同樣可發(fā)生于外傷性白內障，甚至并發(fā)性白內障。其次，眼外傷繼發(fā)青光眼的原因多種多樣，某些情況下起病較為隱匿，因此眼外傷后應加強眼壓隨訪，避免繼發(fā)性青光眼導致不可逆盲。再者，對于外傷后繼發(fā)性青光眼，必須謹慎分析繼發(fā)性青光眼的具體原因，才可能做出針對性的治療，有效控制眼壓。