郭春宏，張毅，吳燕 （.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 0005；.天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 00060；.武漢市婦女兒童保健中心，湖北 武漢 400）

越來越多的手術(shù)患者使用靜脈鎮(zhèn)痛泵實施術(shù)后鎮(zhèn)痛［1］，而單純使用純阿片受體激動藥可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。地佐辛是一種新型的強效阿片受體激動－拮抗劑，主要激動κ受體，對μ受體則有不同程度的拮抗作用，對中、重度疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少。在鎮(zhèn)痛泵的復合配方中，聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物與非甾體鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）是多模式鎮(zhèn)痛最常見方法。目前有關(guān)地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼及NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道尚少見。本研究擬使用地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼及氟比洛芬酯用于腹部手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會批準，從2011年5月－2012年5月的手術(shù)患者中，選擇符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）身體狀況分級ⅠⅡ級的患者80例，包括膽囊切除并膽總管切開取石術(shù)20例，胃部切除術(shù)60例。其中男58例，女22例；年齡3465歲，體質(zhì)量41～70 kg，BMI 18～25 kg·cm－2。阿片類、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物可疑過敏，肝腎功能障礙，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，嚴重呼吸系統(tǒng)疾病的患者被排除。采用隨機數(shù)據(jù)表法，將該80例患者分為對照組和觀察組2組，每組40例，采用雙盲法進行試驗。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物，對照組為瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號1110904）0.1 mg＋氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，批號5111E）100 mg，加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL；觀察組為地佐辛（揚子江藥業(yè)，批號10112921）25 mg＋瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號1110904）0.05 mg＋氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，批號5111E）100 mg，加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注長托寧1 mg?；颊呷胧液箝_放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SPO2。咪達唑侖0.05 mg·kg－1，依托咪酯0.2 mg·kg－1，順苯磺阿曲庫銨0.15 mg·kg－1快速誘導，插入喉罩后連接麻醉機行機械通氣。全憑靜脈維持麻醉，持續(xù)輸注丙泊酚，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整速度，間斷予以順苯磺阿曲庫銨。手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。手術(shù)結(jié)束后給予新斯的明與阿托品拮抗殘余肌松作用，如有必要，可予以氟馬西尼，但禁用納洛酮等阿片類藥物拮抗劑。手術(shù)結(jié)束前10 min經(jīng)靜脈給予氟比洛芬酯50 mg，并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配方為：對照組使用瑞芬太尼0.1 mg＋氟比洛芬酯100 mg；觀察組使用地佐辛25 mg＋瑞芬太尼0.05 mg＋氟比洛芬酯100 mg。自控鎮(zhèn)痛背景劑量為2 mL·h－1，每次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛時間48 h。

1.3 觀察指標 3組患者于術(shù)后4，8，24，48 h進行隨訪，記錄患者疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分。并觀察記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.3.1 疼痛程度判定 采用疼痛視覺模擬評分方法（VAS），對患者靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)均進行評估，評級為010分。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；46分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；710分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.2 鎮(zhèn)靜程度判定 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)、可喚醒；5分：呼吸反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)、不可喚醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.3 不良反應(yīng) 惡心嘔吐的程度分為4級，0級：無惡心嘔吐；1級：輕微的惡心；2級：嚴重的惡心；3級：干嘔和嘔吐。其中2級和3級被定義為術(shù)后惡心嘔吐（PONV）；呼吸抑制定義為呼吸頻率＜10次／min，SpO2＜90%。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行處理。首先進行方差齊性檢驗，在證明了每個觀察指標所涉及的2組患者之間具有可比較性之后，組間及組內(nèi)治療前后均數(shù)的比較采用方差分析檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者的年齡、體質(zhì)量、BMI間無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般情況 （n＝40）Tab1 The general condition of patients（n＝40）

2.2 鎮(zhèn)痛效果評價 觀察組患者術(shù)后4，8，24，48 h在靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)時的VAS評分均比對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 患者術(shù)后48 h VAS評分（ˉx±s，n＝40）Tab 2 The VAS scores of the patients at 48h after surgery（ˉx±s，n＝40）

2.3 鎮(zhèn)靜程度評分 進行術(shù)后48 h內(nèi)Ramsay鎮(zhèn)靜評分，觀察組患者多集中于2分，對照組多集中于1，2分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。2.4 不良反應(yīng) 所有患者術(shù)后48 h內(nèi)的惡心嘔吐情況被記錄，觀察組患者處于2級和3級的數(shù)量明顯少于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。對照組有3例患者出現(xiàn)呼吸抑制，觀察組未見。所有患者均未見尿潴留、依賴成癮。結(jié)果見表4。

表3 患者術(shù)后48 h Ramsay評分 （n＝40）Tab 3 The Ramsay scores of the patients at 48 h after surgery（n＝40）

表4 患者術(shù)后48 h內(nèi)的惡心嘔吐情況（n＝40）Tab 4 Nausea and vomiting of the patients in 48 h after surgery（n＝40）

3 討論

手術(shù)后創(chuàng)傷可引起外周和內(nèi)臟傷害性感受器被激活，形成中樞敏化和外周敏化，導致這些感受器的閾值降低，對超閾值的反應(yīng)性增強（痛覺過敏），組織損傷引起疼痛性介質(zhì)產(chǎn)生、聚集，作用于傷害感受器引起疼痛［2］。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者術(shù)后疼痛，而且能減輕機體的一系列應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后康復。

目前臨床使用的靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物種類很多，最常用的即為阿片受體激動劑。有純阿片受體激動劑，例如嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼等；部分阿片受體激動拮抗劑，例如布托啡諾、地佐辛等；弱阿片受體激動劑曲馬多等［3］。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用相似或稍強于芬太尼，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但瑞芬太尼同其他純阿片受體激動劑一樣，也可引起呼吸抑制等不良反應(yīng)。

地佐辛是一種強效阿片類激動－抑制混合藥，其鎮(zhèn)痛效果是哌替啶的59倍。既是κ受體完全激動劑，鎮(zhèn)痛作用強，也是μ受體拮抗劑，故相關(guān)不良反應(yīng)少。與傳統(tǒng)的阿片受體激動藥如嗎啡、芬太尼類（包括瑞芬太尼）相比，其鎮(zhèn)痛效價小，且在臨床使用中未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物耐受性和依賴性，對呼吸抑制作用極輕。Vera等［4］對164例術(shù)后中重度疼痛的患者分別給予地佐辛（2.5，5，10 mg）、嗎啡（5 mg）、安慰劑治療，發(fā)現(xiàn)靜脈注射地佐辛10 mg的鎮(zhèn)痛效果最佳。潘蓓［5］將地佐辛、芬太尼、芬太尼聯(lián)合曲馬多進行了比較，結(jié)果表明地佐辛0.8 mg·kg－1鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼組和芬太尼聯(lián)合曲馬多組，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。新型阿片受體激動－抑制劑地佐辛與NSAIDs（本研究選擇氟比洛芬酯）聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛罕有報道。NSAIDs藥物是多模式鎮(zhèn)痛中最常使用的藥物，其與阿片類藥物常常聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本實驗顯示，地佐辛與瑞芬太尼和氟比洛芬酯的聯(lián)合用藥組在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果方面，均優(yōu)于等劑量瑞芬太尼加氟比洛芬酯組，而且未出現(xiàn)呼吸抑制的不良反應(yīng)，說明地佐辛用于靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛可以起到更滿意的效果，而地佐辛與瑞芬太尼和NSAIDs的聯(lián)合應(yīng)用模式，為臨床應(yīng)用提供了更有效且不良反應(yīng)小的新選擇。

［1］Zafar SU，Hamid M，Hoda MQ.Patient controlled intravenous analgesia（PCIA）in postope－rative surgical patients：an audit［J］.J Pak Med Assoc，2004，54（7）：353－356.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

［3］Fischer BD，Miller LL，Henry FE，et al.Increased efficany of microopioid agonist－induced antinociception by metabotropic glutamate receptor antagonists in C57BL／6 mice：comparison with （－）－6－phosphonomethy－deca－h(huán)ydrois oquinoline－3－carboxylic acid（LY235959）［J］.Psychopharmacology（Berl），2008，198（2）：271－278.

［4］Vera SS，George H，Benjamin R.Comparison of intravenously administered dezocine and morphine for postoperative pain［J］.Clin J Pain，1987，2（4）：239－244.

［5］潘蓓.地佐辛、芬太尼及芬太尼聯(lián)合曲馬多用于全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果比較［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9（1）：31.