董繼革，張麗，紀(jì)樹榮,3

水中運(yùn)動時應(yīng)用引導(dǎo)式教育對腦性癱瘓的療效①

董繼革1，張麗2，紀(jì)樹榮2,3

目的 探討在水中運(yùn)動時應(yīng)用引導(dǎo)式教育訓(xùn)練對各種原因引起的腦癱患兒的療效。方法58例可應(yīng)用引導(dǎo)式教育方法的腦癱患兒隨機(jī)分為實驗組(n=29)和對照組(n=29)。對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用引導(dǎo)式教育訓(xùn)練方法進(jìn)行水中運(yùn)動。兩組治療前后徒手肌力評定法對屈髖肌進(jìn)行評定，采用改良Ashworth評定量表評定下肢髖內(nèi)收肌群，采用粗大運(yùn)動功能測量(GMFM)評定運(yùn)動功能。結(jié)果實驗組GMFM評分較對照組提高(P＜0.05)；75.9%肌張力降低1級或以上，優(yōu)于對照組的44.8%(P＜0.05)；82.8%肌力提高1級或以上，優(yōu)于對照組的58.6%(P＜0.05)。結(jié)論應(yīng)用引導(dǎo)式教育進(jìn)行水中運(yùn)動訓(xùn)練可明顯提高患兒的粗大運(yùn)動功能，降低肌張力，增強(qiáng)肌力。

腦性癱瘓；水中運(yùn)動；引導(dǎo)式教育；粗大運(yùn)動功能；痙攣；肌力；節(jié)律性意向

[本文著錄格式]董繼革，張麗，紀(jì)樹榮.水中運(yùn)動時應(yīng)用引導(dǎo)式教育對腦性癱瘓的療效[J].中國康復(fù)理論與實踐,2013,19 (11):1061-1063.

腦癱屬于運(yùn)動神經(jīng)綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動控制障礙、行動異常和姿勢異常[1-2]。長期運(yùn)動控制障礙可繼發(fā)肌肉萎縮以及肌腱和關(guān)節(jié)攣縮，也可發(fā)生骨化性肌炎和骨關(guān)節(jié)畸形，加重運(yùn)動功能障礙[3]。水中運(yùn)動療法利用水的溫度、浮力、靜壓力、流體力學(xué)及它所含的化學(xué)物質(zhì)，讓腦癱患兒在水中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法。引導(dǎo)式教育是國際公認(rèn)的治療小兒腦癱最有效的方法之一，其顯著特點是最大限度地引導(dǎo)調(diào)動患兒自主運(yùn)動的潛力，以娛樂性和節(jié)律性意向激發(fā)患兒的興趣及參與意識。通過引導(dǎo)員(治療師)不斷地給予科學(xué)的誘導(dǎo)技巧、意識供給或口令，讓患兒主動或者家屬輔助進(jìn)行訓(xùn)練，與科學(xué)的被動訓(xùn)練相結(jié)合，提高康復(fù)效果；它將運(yùn)動、語言、理解、智力開發(fā)、社會交往和行為矯正等有機(jī)地結(jié)合在一起進(jìn)行全面康復(fù)訓(xùn)練，使患兒在德、智、體、個性氣質(zhì)培養(yǎng)和行為塑造等方面得到全面的康復(fù)和發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院康復(fù)中心2010年2月～2012年4月收治的腦癱患兒58例，均符合2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，根據(jù)丹佛發(fā)育篩查測驗(Denver Development Screen Test,DDST)語言能區(qū)的評定，排除聽理解障礙的患兒。所有參與的患兒家屬均積極配合工作，并簽署知情同意書。

按隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組29例。實驗組：男性18例，女性11例；年齡6個月～1歲1例，1～4歲13例，＞4歲15例，平均年齡(4.7± 0.17)歲；痙攣型18例，手足徐動型8例，混合型3例。對照組：男性20例，女性9例；年齡6個月～1歲2例，1～4歲11例，＞4歲16例，平均年齡(4.9±0.13)歲；痙攣型20例，手足徐動型8例，混合型1例。兩組患兒一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

對照組全部患兒進(jìn)行綜合功能評定，針對功能障礙情況制定相應(yīng)的綜合康復(fù)訓(xùn)方案。運(yùn)用Bobath、Rood、Vojta[3]等治療方法。包括：①異常姿勢的糾正；②頭控訓(xùn)練，如抱球姿勢、俯臥位抬頭訓(xùn)練、巴氏球上抬頭訓(xùn)練、坐位頭部控制訓(xùn)練、利用滾筒練習(xí)頭部控制訓(xùn)練、拉起訓(xùn)練等；③軀干的訓(xùn)練，軀干前屈、后屈、旋轉(zhuǎn)的訓(xùn)練；④骨盆的控制訓(xùn)練；⑤翻身訓(xùn)練，通過被動翻身、利用床單翻身、巴氏球上進(jìn)行翻身訓(xùn)練、玩具誘惑患兒主動翻身；⑥坐位及坐位平衡訓(xùn)練，伸腿坐位、盤坐位、端坐位的訓(xùn)練；⑦進(jìn)行腹爬訓(xùn)練、四點支撐及膝爬位訓(xùn)練，輔助刺激患兒足后跟進(jìn)行爬行訓(xùn)練，通過控制患兒臀部和后背，讓患兒進(jìn)行爬行訓(xùn)練、雙人輔助患兒爬行訓(xùn)練；⑧體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，讓患兒不斷進(jìn)行體位的轉(zhuǎn)換，伸腿坐位－四點支撐位－俯臥位－伸腿坐位－四點支撐位－四爬移動；⑨跪立位及跪立站起訓(xùn)練，輔助進(jìn)行跪位訓(xùn)練，雙膝立位、單膝立位、單膝和雙膝交替跪位訓(xùn)練；⑩促進(jìn)立位平衡訓(xùn)練，站立架訓(xùn)練、靠墻站立訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練；?行走訓(xùn)練，借助助行器行走訓(xùn)練、踩腳印訓(xùn)練；?手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練及手的精細(xì)動作訓(xùn)練，如撿豆豆、折紙游戲、畫畫、玩橡皮泥、插木釘?shù)龋?日常生活動作的加強(qiáng)訓(xùn)練[3]，輔助患兒進(jìn)行日常生活動作訓(xùn)練，如洗澡、穿衣、進(jìn)食訓(xùn)練等。每次40min，每天2次，30次為1個療程，每2個療程之間休息7d，共6個療程。

實驗組除上述康復(fù)訓(xùn)練方法外，所有患兒均進(jìn)行水中運(yùn)動療法，引導(dǎo)式教育融入整個水中運(yùn)動過程中。水療池為固定的設(shè)施，大小360×120×100cm，水深50 cm，室溫20～25℃，水溫37～39℃，每次水療配合引導(dǎo)式教育時間30 min，每天2次，30次為1個療程，每2個療程之間休息7 d，共6個療程?；純哼M(jìn)食或喂奶后需間隔30 min方能進(jìn)行水療，選擇合適安全型的泳圈后方能下水。引導(dǎo)員由熟練掌握引導(dǎo)式教育及物理治療的治療師擔(dān)任。

初次治療時應(yīng)讓患兒有適應(yīng)的過程，可在水中放置一些患兒喜歡的玩具，誘導(dǎo)患兒下水，避免發(fā)生恐懼、哭鬧。治療師根據(jù)每個患兒的情況設(shè)置一些游戲和動作，在家屬的參與下進(jìn)行訓(xùn)練，對患兒進(jìn)行肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)及手足關(guān)節(jié)的牽拉及皮膚的輕柔按摩，同時進(jìn)行情感及語言的交流?；純撼浞址潘珊螅靡龑?dǎo)式教育該法，誘導(dǎo)患兒主動參與訓(xùn)練。對于完成動作困難或不能理解口令年齡較小或智力較弱的患兒，讓家屬進(jìn)行輔助或被動給予患兒刺激。

治療師給患兒口令，幫助患兒進(jìn)行訓(xùn)練。如呼吸訓(xùn)練，口令“雙手上舉，我吸氣，雙手放下，我呼氣”；頭部控制訓(xùn)練，口令“向左看，左左左，向右看，右右右，向上看，上上上，向下看，下下下，向前看，前前前”；軀干活動，口令“我轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)，1234”；上肢訓(xùn)練，“左手拍水，1234，右手拍水，1234，雙手劃水，1234”；下肢訓(xùn)練，“分開雙腿，1234，左腿踢水，1234，右腿踢水，1234，左腿屈曲，1234，右腿屈曲，1234，左腿勾腳，1234，右腿勾腳，1234”；行走訓(xùn)練，“我邁步1234”；手眼協(xié)調(diào)運(yùn)動，在水里與家屬相互扔玩具，擊中一個目標(biāo)[2]。如果患兒完成得不充分，家屬可以輔助完成。

年齡較小或者智力較差且功能差的患兒，治療師進(jìn)行一對一訓(xùn)練，根據(jù)患兒的情況給予不同的治療方案。對于年齡較大且理解力尚可，功能較好的患兒，可以同時引導(dǎo)3～4名。家屬在患兒旁邊給予保護(hù)和糾正姿勢。治療師根據(jù)患兒的功能，及時調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容。

1.3 療效評定

分別于治療前和治療6個療程后，采用粗大運(yùn)動功能測量(Gross Motor Function Measure,GMFM)[5]評定患兒的肢體活動能力，改良的Ashworth量表評定下肢髖內(nèi)收肌群肌張力；徒手肌力評定法對屈髖肌進(jìn)行評定[6]。

肌張力：顯效，肌張力恢復(fù)正常或降低2級以上；有效，肌張力降低1級；無效，治療后無肌張力降低[6]。

肌力：顯效，治療后肌力恢復(fù)正?；蜉^治療前提高2級或以上；有效，肌力提高1級；無效，治療后肌力無增加[6]。

GMFM共88項，分5個功能區(qū)：臥位和翻身，坐位，爬和跪，站立，走、跑、跳?？紤]本次研究對象有年齡較小的患兒，只比較前4項功能評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用χ2檢驗或t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

實驗組肌張力、肌力總有效率高于對照組(P＜0.05)。見表1、表2。

治療前，兩組患兒GMFM各能區(qū)評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組患兒GMFM各能區(qū)評分除對照組站立功能無明顯改善外，其他均較治療前提高(P＜0.05)，實驗組GMFM各能區(qū)評分均高于對照組(P＜0.05)。見表3～表6。

表1 兩組髖內(nèi)收肌群肌張力療效比較(n)

表2 兩組屈髖肌肌力療效比較(n)

表3 兩組患兒GMFM臥位和翻身能評分比較

表4 兩組患兒GMFM坐位能評分比較

表5 兩組患兒GMFM爬和跪能評分比較

表6 兩組患兒GMFM站立能評分比較

3 討論

腦癱患兒中，痙攣型占60%～70%[4]，傳統(tǒng)一對一運(yùn)動訓(xùn)練[7]、作業(yè)訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、理療、推拿等康復(fù)方式取得了一定的成效，但也存在一些弊端，如趣味性、成就感不足，患兒的依從性較差；Bobath法在抑制患兒的異常姿勢時，會使疼痛加?。籚ojta法對治療師的要求高，患兒哭鬧明顯，反而增加肌張力。

加入水中運(yùn)動并應(yīng)用引導(dǎo)式教育是將娛樂與治療結(jié)合在一起的新型療法。水中運(yùn)動利用水的浮力，讓患兒克服重力在水中運(yùn)動，如進(jìn)行翻身、步行、平衡、協(xié)調(diào)性等訓(xùn)練，可取得非常好的效果[8]。水中運(yùn)動療法既是一種運(yùn)動療法，也是一種物理因子療法。通過水的溫度刺激、機(jī)械刺激和化學(xué)刺激，可緩解肌痙攣，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)呼吸頻率，增加關(guān)節(jié)活動度，增強(qiáng)肌力，降低肌張力[9]。

引導(dǎo)式教育以誘導(dǎo)主動學(xué)習(xí)為策略。引導(dǎo)式教育的早期介入，尤其是通過其特有的節(jié)律性意向[10]，可誘導(dǎo)患兒積極、主動參與教學(xué)過程。治療師通過教學(xué)、引導(dǎo)和示范，在水療的同時，讓患兒用娛樂的心情進(jìn)行訓(xùn)練，通過學(xué)習(xí)、理解、模仿，掌握運(yùn)動、言語、日常生活與社會交往方面的知識和技能[11]?；純和ㄟ^節(jié)律性意向活動，對人體形象、空間、時間、目標(biāo)等有認(rèn)識，還可訓(xùn)練患兒的注意力、思考力、方位辨認(rèn)、表達(dá)及理解能力[12]。

研究顯示，實驗組肌張力和肌力都有明顯改善，粗大運(yùn)動各能區(qū)均有提高。不失為一種好的綜合治療方法。

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Effect of Conductive Education Applied in Water Exercise on Cerebral Palsy

DONG Ji-ge,ZHANG Li,JI Shu-rong.Department of Rehabilitation,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China

ObjectiveTo investigate the effect of conductive education applied in water exercise on cerebral palsy.Methods58 children with cerebral palsy who could accept conductive education were divided into observation group(n=29)and control group(n=29)randomly. All the children accepted routine rehabilitation,and the observation group accepted water exercise in the model of conductive education. They were assessed with muscular strength,muscular tension(modified Ashworth Scale)and the Gross Motor Function Measure(GMFM) before and after training.ResultsThe score of GMFM improved more in the observation group than in the control group(P＜0.05),as well as the incidence of improvement of muscle tension(released 1 grade or more,75.9%vs.44.8%,P＜0.05)and muscle strength(increased 1 grade or more,82.8%vs.58.6%,P＜0.05).ConclusionWater exercise with the conductive education model can improve the gross motor function and muscle strength,release the spasticity in children with cerebral palsy.

cerebral palsy;water exercise;conductive education;gross motor function;spasticity;muscle strength;rhythmical intention

R742.3

A

1006-9771(2013)11-1061-03

2013-01-07

2013-04-17)

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100053；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院運(yùn)動療法科，北京市100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。作者簡介：董繼革(1967-)，女，北京市人，主管技師，主要從事康復(fù)工作。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.018