杜旺民 鄭木平 王 杰 任 平

廣東省深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518000

社會的進(jìn)步，科技的發(fā)展，交通越來越便利，同時也帶來了更多的交通事故。嚴(yán)重的交通事故往往伴隨著嚴(yán)重的骨科創(chuàng)傷，比如嚴(yán)重多發(fā)性骨折和粉碎性骨折，尤其是頭部、胸部等要害部位發(fā)生創(chuàng)傷，往往伴隨著生理功能紊亂，甚至威脅患者的生命。手術(shù)將給患者帶來二次傷害，因此患者不能承受時間長、復(fù)雜的手術(shù)。如何對這些患者進(jìn)行有效的治療，關(guān)系到患者的生命安危和生存者術(shù)后的生活質(zhì)量。本文對本院進(jìn)行創(chuàng)傷性骨科治療的案例進(jìn)行分析，比較使用外固定架和使用內(nèi)固定架兩種方式下對患者進(jìn)行治療的效果，并對各種固定方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行討論，希望對創(chuàng)傷性骨科治療起到借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月～2013年3月在本院進(jìn)行創(chuàng)傷骨科治療的患者100例。其中，使用外固定架治療50例，內(nèi)固定架治療50例。患者中，男68例，女32例，年齡10～60歲，平均39.5歲。創(chuàng)傷性骨折原因：高處跌落傷6例，機(jī)械傷16例，交通傷79例，斗毆傷9例。使用外固定和使用內(nèi)固定治療的患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

內(nèi)固定治療采用常規(guī)方法，切開復(fù)位內(nèi)固定，用金屬螺釘、骨板等物直接在斷骨內(nèi)部將斷骨連接固定；另外部分患者采用閉合復(fù)位，在X線透視下，通過手術(shù)復(fù)位或者通過針撥復(fù)位后，使用鋼針插入損傷部位內(nèi)部進(jìn)行固定。

外固定治療采用在損傷部位外部的一種固定方式。在手術(shù)前，應(yīng)充分評估患者的傷情，針對不同的傷情使用不同的固定方式，手術(shù)前準(zhǔn)備好相應(yīng)的器材。

對于使用內(nèi)固定，當(dāng)患者病情嚴(yán)重時，因?yàn)榇嬖谝欢ǖ娘L(fēng)險，應(yīng)當(dāng)根據(jù)影像資料模擬內(nèi)固定過程，同時制訂備用方案，便于解決突發(fā)情況。

1.3 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照臨床骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)與Johner-wrhu評分標(biāo)準(zhǔn)，評價臨床療效。優(yōu)：患者的骨折部位完全愈合，無畸形癥狀，功能活動恢復(fù)正常；良：患者的骨折部位基本愈合，功能復(fù)位理想，無畸形癥狀，功能活動基本恢復(fù)正常；可：患者的骨折部位延遲愈合，無畸形癥狀，部分功能活動受限，但不影響正常生活；差：患者骨折部位延遲愈合，遺有畸形癥狀，功能活動嚴(yán)重受限，影響正常生活。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

外固定治療組手術(shù)時間、失血量、愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率少（低）于內(nèi)固定治療組，療效評價顯示外固定組優(yōu)良率明顯高于內(nèi)固定組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 1、2）。

表1 兩組手術(shù)情況及存活率、并發(fā)癥的比較

表2 兩組治療效果的比較（n）

3 討論

骨科創(chuàng)傷往往是由于一些重大事故造成的，伴隨生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào)，面臨死亡的危險，即“致死三聯(lián)癥”[1]?！爸滤廊?lián)癥”是指低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒，這三者互為因果、惡性循環(huán)，因此患者不能承受時間長、復(fù)雜的手術(shù)。同時自身的修復(fù)能力受到嚴(yán)重?fù)p傷，往往伴隨多種并發(fā)癥的發(fā)生。良好的固定方式，應(yīng)該對被固定肢體周圍的軟組織沒有損傷，能夠保證損傷部位正常的血運(yùn)，對創(chuàng)傷的愈合沒有影響，能夠消除不利于骨折愈合的旋轉(zhuǎn)、剪切外力，從而使創(chuàng)傷部位保持相對的穩(wěn)定，為傷口的愈合提供有利的條件，對肢體的運(yùn)動沒有障礙，對早期的康復(fù)運(yùn)動有利，對殘留的移位起到校正作用。目前臨床常用的固定方式有內(nèi)固定、夾板固定、石膏固定、牽引固定和外固定架固定等。

內(nèi)固定使用金屬螺釘、骨板等物直接在斷骨內(nèi)將斷骨連接固定[2]。但金屬物質(zhì)對人體來說是異物，如果處理不當(dāng)，容易引發(fā)感染，另一方面內(nèi)固定在手術(shù)中要安置內(nèi)固定，必須剝離軟組織，對患者造成二次創(chuàng)傷，也必然會對患者的血運(yùn)產(chǎn)生影響，對骨骼的痊愈是不利的。內(nèi)部固定可以較好地保證骨骼復(fù)位，在防止骨骼的移位和旋轉(zhuǎn)等方面更有效，同時內(nèi)固定有利于早期的康復(fù)鍛煉。

夾板固定是指從肢體的功能出發(fā)，約束力來源于扎帶，夾板用來維持創(chuàng)傷部位的位置，充分利用肢體肌肉的收縮活動時的內(nèi)在動力，從而克服產(chǎn)生移位，使手術(shù)后保持損傷部位的穩(wěn)定[3]。這種動靜結(jié)合的治療方法可以有效地促進(jìn)骨骼的愈合和創(chuàng)傷部位的康復(fù)。這種方式取材方便，手術(shù)過程簡單，有利于早期的鍛煉、檢查和校正方便而且經(jīng)濟(jì)。但這種方式也容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

石膏固定，將石膏敷在需要固定的創(chuàng)傷部位，并按照體型進(jìn)行塑形。在包扎的過程中要注意石膏繃帶的平整[4-5]。這種方式的優(yōu)點(diǎn)是石膏來源廣泛，制作簡單，手術(shù)過程簡單，石膏對軟組織沒有損傷，塑形能力好，定型固定，便于保護(hù)肢體，同時具有一定的校正作用，可以使用X線對創(chuàng)傷部位進(jìn)行觀察。但是石膏固定不便于隨時地調(diào)整，需頻繁更換石膏，時間過長可能會引起肌肉萎縮等并發(fā)癥，由于石膏沉重不便于康復(fù)鍛煉，容易引發(fā)皮炎。

牽引固定是指通過牽引裝置，使用懸垂的重量作為牽引力，達(dá)到緩解肌肉緊張，校正軟組織。牽引是注意牽引的重量和牽引的時間。牽引固定可以有效地克服肌肉的緊張，校正脫位和畸形。但是牽引固定需要使用鋼針通過皮膚穿入骨質(zhì)，如果處理不當(dāng)可能引起感染，如果部位不準(zhǔn)確，可能會損傷神經(jīng)血管。

外固定架固定是指使用骨圓針或者螺紋針穿入骨干，在創(chuàng)傷外部使用外用固定器固定[6-8]。外固定器固定具有一定的校正能力，克服產(chǎn)生移位。外固定可以迅速有效地進(jìn)行止血，從而大大地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，有利于穩(wěn)定患者的生命體，外固定支架可以有效地達(dá)到固定的目的。

外固定的方式具有手術(shù)時間短，手術(shù)過程中失血量少，操作簡單，容易實(shí)現(xiàn)，從而可以有效地減少患者的二次創(chuàng)傷，且優(yōu)良率高，并發(fā)癥少。在手術(shù)中應(yīng)該根據(jù)和患者的臨床狀態(tài)來確定方案，現(xiàn)在普遍認(rèn)為外固定方式的適應(yīng)證為患者出現(xiàn)“致死三聯(lián)癥”。

[1]魯海江，鎮(zhèn)萬新.外固定支架-行損傷控制性治療在創(chuàng)傷骨科修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（26）：4874-4877.

[2]關(guān)旭.鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折24例體會[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（1）：123-124.

[3]寧東晨.手法復(fù)位及小夾板固定治療Colles骨折[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（4）：238.

[4]官文玲.四肢骨折患者石膏繃帶固定后的臨床護(hù)理[J].求醫(yī)問藥（下半月），2012，（11）：498.

[5]Tuttle MS；Smith WR；Williams AE，et al.Safety and efficacy of damage control external fixation versus early definitive stabilization for femoral shaft fractures in the multiple-injured patient[J].JTrauma，2009，67（3）：602-605.

[6]黃雷，王劍，楊勝松，等.單邊外固定架骨段滑移術(shù)治療部分骨缺損[J].中華骨科雜志，2012， 32（ 3）：235-239.

[7]焦健，黃英.外固定架治療老年股骨粗隆間骨折的體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（1）：137-138.

[8]王斌，王鵬飛，楊煥友，等.外固定架在膝及小腿血管損傷修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2012，32（3）： 229-234.