■ 吳 偉 王宇東 王婉玉 唐劍安 劉 濤 杜紅玉 苑 壯

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要“調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性”[1]。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍，醫(yī)師是醫(yī)療工作的直接參與者，同時也是醫(yī)改方案的直接實施者。只有讓醫(yī)師將積極性、主動性、創(chuàng)造性充分發(fā)揮出來，他們才能為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，醫(yī)改效果才能得以很好體現(xiàn)。為此，我們在北京市范圍內(nèi)開展醫(yī)師工作積極性影響因素調(diào)查，力求全面了解醫(yī)師工作積極性的各種影響因素與醫(yī)師的工作現(xiàn)狀，分析各因素的影響程度，并給出相應(yīng)建議。

1 對象與方法

1.1 對象

本次調(diào)查的對象是除軍隊醫(yī)院、武警醫(yī)院以外的醫(yī)師，從醫(yī)3年以上，供職于北京市各級醫(yī)院，并在不同一線科室從事臨床工作?？傆嫵晒颖?10個?；诒本┦懈骷夅t(yī)院醫(yī)師人數(shù)的比例（北京市公共衛(wèi)生信息中心網(wǎng)站），本次調(diào)查按照三級醫(yī)院∶二級醫(yī)院∶一級醫(yī)院＝47∶31∶22的受訪人員比例進行調(diào)查訪問。

本次調(diào)查基本覆蓋全部一線科室，其中內(nèi)科和外科按大類進行統(tǒng)計。受訪者人數(shù)前兩名為內(nèi)科、外科，分別占33.1%、25.5%。助理醫(yī)師、醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師比例分別為4.3%、32.5%、42.4%、16.7%和4.1%。男女比例相當，男性占45.1%，女性占54.9%。受訪者年齡以31～50歲為主，占40.5%；18～30歲與41～50歲分別占24%和25.5%。受訪者學歷以本科和碩士學歷為主，分別占50%、28.4%。從個人月收入來看，4000元以下和4001～6000元比例最高，分別為50.1%和37.8%。

1.2 方法

運用焦點團體座談會和定量問卷調(diào)查兩種方式相結(jié)合進行調(diào)查。使用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。在95%的置信度下進行差異性檢驗，顯著性檢驗P值取<0.05，極限抽樣誤差為3.2%。本調(diào)查的各指標得分，均采用十分制表示，滿分10分，最低1分。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)師工作積極性表現(xiàn)

2.1.1 總體表現(xiàn)。醫(yī)師工作積極性整體得分為7.8分，有一定提升空間。其中81.8%的醫(yī)師工作積極性為7分及以上。不同群體醫(yī)師的工作積極性略有差異，工作積極性較高的群體特征：年齡在30歲以下，或50歲以上；一級和二級醫(yī)院醫(yī)師；碩士及以下學歷的醫(yī)師；主治醫(yī)師及以下職稱的醫(yī)師。

2.1.2 不同群體醫(yī)師的表現(xiàn)。一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院醫(yī)師得分分別為8.2、7.8和7.5分。職稱越高，工作積極性越低。醫(yī)師（含助理醫(yī)師）、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（含主任醫(yī)師）得分分別為8.0、7.7和7.6分。工作積極性隨著工作年限的變化呈現(xiàn)出“兩端高，中間略低”的態(tài)勢。工作26年及以上的醫(yī)師工作積極性最高，為8.3分；工作時間為11～15年的醫(yī)師工作積極性最低，為7.4分。男性得分7.7分，女性為7.9分。工作積極性的高低隨年齡呈現(xiàn)出波動趨勢。年齡在30歲以下、31～40歲、41～50歲、51～60歲、60歲以上醫(yī)師的得分分別為7.8、7.6、7.8、8.2和9.4分。學歷越高，工作積極性越低，大專、本科、碩士、博士及以上得分分別為8.2、7.9、7.5和7.4分。

2.2 醫(yī)師工作積極性影響因素

2.2.1 總體表現(xiàn)。工作、生活和社會環(huán)境對工作積極性的影響有機結(jié)合、相互聯(lián)系，三者的影響程度分別為7.9、7.4、7.2分。從影響率（影響率是指在總樣本中，該因素影響到的群體范圍大小，取值在1%～100%之間，數(shù)值越大表示影響率越大，數(shù)值越小表示影響率越小。）看，收入來源與分配機制、家庭和睦穩(wěn)定、醫(yī)患關(guān)系、與家人相處的時間、家人對工作的支持、福利待遇落實情況6個因素對醫(yī)師工作積極性的影響率較大，占比均在60%以上，屬于核心影響因素。從影響程度（影響程度是指該因素對工作積極性的影響程度，取值在1～10分，分值越大表示影響程度越大，分值越小表示影響程度越小。）來看，醫(yī)患關(guān)系、家庭和睦、收入來源與分配機制3個因素對工作積極性的影響程度最大，達8.0分以上，屬于強影響因素。

2.2.2 不同群體醫(yī)師的影響因素。三級醫(yī)院醫(yī)師工作積極性各因素的影響率均高于二級和一級醫(yī)院醫(yī)師。三級和二級醫(yī)院醫(yī)師受各因素影響程度比較大。各因素對醫(yī)師（含助理醫(yī)師）的影響程度較小；主治醫(yī)師更容易受家人對工作的支持、醫(yī)院對醫(yī)師的權(quán)益保障等因素影響；副主任醫(yī)師（含主任醫(yī)師）受醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院對醫(yī)師的權(quán)益保障的影響較大。

2.2.3 工作環(huán)境影響因素。收入來源與分配機制、醫(yī)患關(guān)系和福利待遇落實情況是工作環(huán)境的核心影響因素，影響率均在60%以上。醫(yī)患關(guān)系和收入來源與分配機制對工作積極性的影響程度最大，都在8.0分以上。有25.6%的醫(yī)師在過去3年中與患者產(chǎn)生過糾紛。在糾紛產(chǎn)生后，醫(yī)患協(xié)商解決和醫(yī)院出面解決成為醫(yī)療糾紛解決兩大主要途徑。醫(yī)療糾紛使得醫(yī)師工作壓力增大，并對患者帶有提防心理，影響了醫(yī)師工作積極性。

2.2.4 生活環(huán)境影響因素。醫(yī)師的身體健康程度和心情愉悅程度得分分別為7.2、6.9分。住房、子女教育、贍養(yǎng)老人和家庭日常支出是醫(yī)師生活壓力的四大主要來源。面臨壓力，44.1%的醫(yī)師通過自我心理調(diào)節(jié)的方式進行排解，但仍有1.9%的醫(yī)師面對壓力不采取任何減壓措施而繼續(xù)工作。家庭和睦穩(wěn)定、與家人相處的時間以及家人對工作的支持，對工作積極性的影響率較高，比例分別為76.1%、66.9%和65.9%。家庭和睦穩(wěn)定、家人對工作的支持對工作積極性的影響程度最大，分別為8.2、7.9分。

2.2.5 社會環(huán)境影響因素。醫(yī)師自評患者對醫(yī)師的信任程度總體為6.0分。只有4.1%的醫(yī)師認為患者會完全信任自己。85.9%的醫(yī)師認為患者對醫(yī)師的信任度較低是因為“社會媒體負面宣傳較多”。71.7%的醫(yī)師認為患者的不信任會使“工作壓力大”，同時62.4%的醫(yī)師因患者的不信任而“對患者帶有提防心理”，因患者信任度較低而“不能集中精力給病人治病”的醫(yī)師占43.8%。70.6%的醫(yī)師認為是由于“社會媒體過度報道”引發(fā)社會公眾對醫(yī)師醫(yī)德的質(zhì)疑，“部分行為不端的醫(yī)師影響了整體”和“部分患者夸大事實”的原因分別占53.6%和51.2%。79.6%的醫(yī)師認為社會輿論給自己“增加了工作、生活壓力”，29%的醫(yī)師因受社會輿論影響而“想離職不再做醫(yī)師”。

2.3 醫(yī)師工作現(xiàn)狀

92.9 %的醫(yī)師認為“工作量很大”，91.4%的醫(yī)師感覺到“工作壓力很大”。40%以上醫(yī)師感覺“壓力大”、“勞累”以及“忙碌”，30.5%醫(yī)師覺得“工作時間長”。受訪者對目前從事工作的價值認同度為8.0分，同時受訪者對“醫(yī)師是一項高風險職業(yè)”的認同度達到9.5分。

工作滿意度為6.5分。通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，工作滿意度與工作積極性明顯正相關(guān)。73.6%醫(yī)師認為目前的醫(yī)患關(guān)系緊張。69.5%醫(yī)師感覺到工作壓力大。收入低、待遇不公平、工作強度大、值班安排多、晉升困難、社會輿論、職業(yè)風險等均是工作壓力的來源。醫(yī)患關(guān)系緊張、收入少、待遇不公平、休閑娛樂時間少、晉升困難和社會輿論6個因素對醫(yī)師工作產(chǎn)生了雙重影響，既影響了工作滿意度，同時也影響了工作積極性。工作意愿度為7.5分，工作投入度為8.4分。88.1%醫(yī)師認為工作樂趣是“為患者解除病痛”，39.1%醫(yī)師將“追求完美的診療效果”作為自己的工作樂趣點，7.1%醫(yī)師覺得從醫(yī)“沒什么樂趣”。對工作的平均興趣度為7.5分，成就感為7.7分，歸屬感為7.4分，職業(yè)倦怠度為5.3分。

綜上所述，醫(yī)師的工作現(xiàn)狀為：職業(yè)風險與價值同在，工作狀態(tài)多是勞累、壓力大、疲勞，工作滿意度較低，工作成就感以及自身責任心是工作愉悅的源泉。

2.4 醫(yī)師對醫(yī)改認知

2.4.1 對醫(yī)改的知曉情況。66.6%的醫(yī)師了解本輪醫(yī)改確切開始時間，對醫(yī)改了解程度為5.9分。醫(yī)師了解醫(yī)改的主要渠道主要是電視節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)院內(nèi)培訓和報刊雜志。

2.4.2 醫(yī)改對醫(yī)師工作的影響。醫(yī)改對醫(yī)師工作的影響程度為5.2分；15.9%的醫(yī)師認為醫(yī)改對自己的工作幾乎沒影響。56.3%的醫(yī)師認為本輪醫(yī)改實施前后，醫(yī)患關(guān)系沒有任何變化；26.2%的醫(yī)師認為醫(yī)改實施后，醫(yī)患關(guān)系更加緊張了。

2.4.3 醫(yī)師對醫(yī)改的期望。68.3%的醫(yī)師希望通過醫(yī)改能使收入分配更加合理；其次，降低工作壓力、建和諧醫(yī)患關(guān)系、增加休假和降低患者經(jīng)濟負擔也成為醫(yī)師對醫(yī)改的期望。

3 結(jié)論

3.1 各要素與工作積極性的相關(guān)程度

收入來源與分配機制、家庭和睦穩(wěn)定、醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)師工作積極性3個最重要影響因素。不論是在影響范圍方面，還是在影響程度方面，這三個因素都是排名前三的影響因素。工作成就感、工作滿意度與工作積極性的相關(guān)程度最高，是最能影響到工作積極性的兩大因素，相關(guān)程度分別為0.58、0.57（滿分為1分）。各要素與工作積極性的相關(guān)程度分析詳見圖1。

3.2 醫(yī)師責任感普遍較強

受訪者對“醫(yī)師是一項高風險職業(yè)”的認同度高達9.5分，對“工作很受人尊重”的認同度為7.0分，對工作滿意度為6.5分，如果再重新選擇工作會有46.5%的醫(yī)師選擇其他行業(yè)。這說明，醫(yī)師對自身職業(yè)中的負面因素感受強烈；同時，73.6%的受訪者認為“醫(yī)患關(guān)系緊張”，69.5%的醫(yī)師“感到工作壓力大”。說明醫(yī)師在比較廣泛的范圍內(nèi)能感受到負面因素的影響。雖然存在上述情況，但醫(yī)師對工作價值的認同度高達8.0分。同時，工作投入為8.4分，工作意愿為7.5分，職業(yè)倦怠度為5.3分，這說明醫(yī)師群體在廣泛范圍內(nèi)對負面因素感受比較強烈的同時，卻也能盡心盡力投入工作，實現(xiàn)醫(yī)師價值。

由此可見，醫(yī)師群體的責任感是普遍較強的。如果醫(yī)師沒有較強的責任感，就不會在普遍感受到較強負面影響的同時，仍然保持有較高的工作投入度，也不會對所從事職業(yè)有較高的價值認同度。如果醫(yī)師群體沒有普遍的較強的責任感，那么醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就不可能得到很好發(fā)展，人民群眾也不可能獲得正常的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

雖然收入來源與分配機制影響較大，醫(yī)師整體收入水平不高，但醫(yī)師群體仍然保持了較高的工作積極性，這充分說明醫(yī)師是一個甘于奉獻、默默承受的群體。

在談到對醫(yī)改的期望時，有46.4%的醫(yī)師選擇了“降低患者經(jīng)濟負擔”，這說明，醫(yī)師對患者存有一定的同情與關(guān)愛。

3.3 醫(yī)師工作積極性的決定因素

如前所述，醫(yī)師在廣泛范圍內(nèi)對負面因素感受比較強烈的同時，卻仍保持了較高的工作意愿、較高的工作投入、對工作價值的高度認同以及較高的成就感、歸屬感。由此可以認為，醫(yī)師工作積極性的最重要支撐因素來自于內(nèi)心而非外界條件。

由此可見，工作積極性的決定因素為工作價值、成就感、責任感。由于工作價值是就工作本身而言，成就感、責任感與醫(yī)師本人的人文素養(yǎng)有關(guān)，因此可以認為，工作積極性的主要來源是工作本身與工作者本身。工作與工作者是工作積極性的決定因素，決定了工作積極性的質(zhì)的屬性；收入來源與分配機制、醫(yī)患關(guān)系、家人支持等因素，是工作積極性的影響因素，是工作積極性的量的變化的影響因素。因此，若要從根本上提高工作積極性，就要從工作本身與工作者本身著手：一方面要提高工作本身的價值，另一方面要提高工作者的人文素養(yǎng)。

4 建議

4.1 建立合理分配機制

在座談會中，醫(yī)師指出，其工資報酬大部分通過醫(yī)院藥品、醫(yī)療耗材、檢查等項收入來獲得，而能真正體現(xiàn)醫(yī)師自身價值的診療、手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)費用卻很少。因此，在收入方面，為調(diào)動醫(yī)師的工作積極性，建議如下：第一，讓醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)等不可替代的自身價值成為醫(yī)師收入的主要來源；第二，要有合理的分配機制，建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、高技術(shù)者高得、高風險者高得的以工作價值為主導的分配機制；第三，政府的補償應(yīng)合理、到位。只有讓醫(yī)師依靠自身的知識、技術(shù)來獲得相應(yīng)收入，醫(yī)師才能夠有尊嚴地養(yǎng)活自己，并能快樂、全身心地投入工作，成為百姓的健康衛(wèi)士。

4.2 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

政府應(yīng)增加對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的財政投入，降低藥品、醫(yī)療耗材及檢查的價格，引導公眾合理的醫(yī)療期望，引導媒體對醫(yī)療行為做全面準確地報道，合理調(diào)解醫(yī)患糾紛。如前所述，無論是在影響范圍方面，還是在影響程度方面，醫(yī)患關(guān)系都是醫(yī)師工作積極性的重要影響因素。在醫(yī)師看來，醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的主要原因是“治療效果不好”和“患者認為各項檢查較多”，如果再深入思考，就會發(fā)現(xiàn)醫(yī)療負擔過重是產(chǎn)生這兩項認識的主要原因。因為所獲得的效果與所付費用不成比例，所以患者認為“治療效果不好”；同樣，也是因為費用過高，患者才會認為“檢查較多”。試想一下，如果醫(yī)療全部免費，那么，患者就會很少抱怨“治療效果不好”，而且還會希望做盡量多的檢查。所以，患者醫(yī)療負擔過重，是目前醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。

要降低患者的醫(yī)療負擔，第一要降低醫(yī)療行為相關(guān)產(chǎn)品的價格；第二要降低患者所承擔的費用比例?；颊哒J為“治療效果不好”的另一個原因，是患者或家屬對醫(yī)療期望過高。由于疾病的復雜性和醫(yī)學科學的局限性，目前人類對很多疾病無法準確診斷和治療。人們應(yīng)該認識到，疾病與死亡，和人的出生與健康生長一樣，都是人的自然過程，都是人的生命組成部分。

另外，部分媒體過度、片面報道，放大、扭曲了醫(yī)療領(lǐng)域存在的問題，同時也誤導了人們的認識與態(tài)度，對于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，具有廣泛而深入的不良影響。政府相關(guān)部門應(yīng)積極樹立醫(yī)療行業(yè)良好社會形象，社會媒體應(yīng)盡量做全面合理的報道，引導患者合理醫(yī)療期望。如果醫(yī)患之間產(chǎn)生一些糾紛，應(yīng)避免醫(yī)師與患者直接發(fā)生沖突，讓一個權(quán)威、有效的第三方調(diào)解機構(gòu)進行處理。海南省基于“政府搭臺、各方參與、全省統(tǒng)保、市場運作、專業(yè)調(diào)解、調(diào)賠結(jié)合”社會管理模式的第三方調(diào)處機制在調(diào)解醫(yī)療糾紛中成效明顯[2]，值得借鑒。

4.3 改善工作環(huán)境 適當降低工作壓力

由于醫(yī)師職業(yè)的特殊性，工作時間較長、工作壓力較大已成為目前多數(shù)醫(yī)師的生活寫照。工作環(huán)境的好壞同樣能影響一個人的工作積極性，所以應(yīng)適當增加一線醫(yī)師數(shù)量、合理配置醫(yī)師與后勤人員、完善職稱晉升體系等，以改善工作環(huán)境。同時，應(yīng)制定適用的調(diào)休制度，增加醫(yī)師與家人相處的時間以獲得家人的支持。

4.4 重視心理健康教育 幫助醫(yī)師積極自我調(diào)節(jié)

由于工作積極性更大程度上來說是醫(yī)師的一種主觀感受，外界的各種因素須通過影響其內(nèi)心才能起到作用。因此，全面提升醫(yī)師的工作積極性與醫(yī)師本人良好的職業(yè)認知、健全的人格等密切相關(guān)。醫(yī)療衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院等應(yīng)適時開展醫(yī)師心理健康培訓，加強醫(yī)師應(yīng)對工作壓力的指導，及時進行心理輔導，幫助醫(yī)師保持積極、穩(wěn)定的情緒，減輕工作、生活壓力，提高工作積極性。

[1]中華人民共和國中央人民政府.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].（2009-04-06）[2012-08-16].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2]中華人民共和國中央人民政府.海南新型第三方調(diào)處機制調(diào)解醫(yī)療糾紛成效明顯[EB/OL].（2012-04-09）[2012-08-19].http://www.gov.cn/jrzg/2012-04/09/content_2109376.htm.