張玉龍,夏閔濤,浦 江,李月光

(蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院麻醉科,江蘇常州,213001)

經(jīng)典氣管插管型喉罩可用于引導(dǎo)氣管插管,但其質(zhì)地較硬,只能引導(dǎo)特制的硅膠氣管導(dǎo)管插管,限制了其在臨床中的推廣使用。I-gel喉罩作為一種新型雙管聲門(mén)上通氣裝置,前端為無(wú)充氣罩囊設(shè)計(jì),罩體質(zhì)地柔軟,罩體開(kāi)口處無(wú)遮攔。通氣管腔內(nèi)徑寬,彎曲度符合人體生理結(jié)構(gòu),可滿足不同規(guī)格的氣管導(dǎo)管順利通過(guò)[1],通過(guò)低溫等離子消毒后,可重復(fù)使用10次以上,臨床應(yīng)用前景廣闊。本研究觀察全麻患者經(jīng)I-gel喉罩引導(dǎo)普通氣管導(dǎo)管盲探插管的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇經(jīng)口氣管插管全麻手術(shù)患者40例,ASA Ⅰ ～ Ⅱ級(jí),男 12例,女 28例,年齡19～73歲,體質(zhì)量50～85 kg。手術(shù)種類包括普外科、骨科、婦產(chǎn)科及頭頸外科,其中合并強(qiáng)直性脊柱炎、口腔下牙槽只有一顆松動(dòng)的門(mén)牙和小下頜患者各1例,肥胖患者11例。Mallampati分級(jí)[2]Ⅰ～Ⅳ級(jí),其中Ⅰ級(jí)14例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)1例,心、肺、肝腎功能無(wú)明顯異常。隨機(jī)分為盲探氣管插管組(I組)和纖維支氣管鏡組(O組),每組20例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、Mallampati分級(jí)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較(n=20)

1.2 麻醉誘導(dǎo)及氣管插管方法

術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g。入室后采用philips多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè) BP、HR、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和ECG,同時(shí)開(kāi)放靜脈通路。2組根據(jù)患者體質(zhì)量選擇合適型號(hào)的I-gel喉罩(英國(guó)intersurgical有限公司),<55 kg的患者選用3號(hào)喉罩,≥55 kg的患者選用4號(hào)喉罩。2組均采用導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)為7 mm的普通氣管導(dǎo)管作為引導(dǎo)管。插管前用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿充分潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管外壁,喉罩背面、內(nèi)壁及纖維支氣管鏡(FOB)鏡桿。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、異丙酚 1～2 mg/kg、芬太尼 3 μ g/kg、維庫(kù)溴銨 0.1～0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo),待患者意識(shí)消失后開(kāi)始置入I-gel喉罩。兩組均采用頭部伸展和頸部屈曲正中位;操作者手持喉罩通氣管的咬合區(qū)遠(yuǎn)端,喉罩背面沿口腔腭咽曲線朝下持續(xù)輕柔置入,直至感覺(jué)咽部有明顯阻力時(shí)為止;患者的牙齒正好在通氣管的咬合區(qū),連接麻醉機(jī)手控呼吸;通氣阻力小、口咽部氣體漏出少、胸廓起伏良好,兩肺聽(tīng)診呼吸音對(duì)稱,PETCO2波形正常,表明喉罩放置正確,否則后退調(diào)整喉罩位置再置入或重新置入I-gel喉罩。兩組均將套有普通氣管導(dǎo)管(暫時(shí)去除氣管導(dǎo)管接頭)的FOB插入罩體,先用FOB觀察罩體內(nèi)的會(huì)厭和聲門(mén)的情況。I組退出FOB鏡干,再經(jīng)I-gel喉罩盲探氣管插管;O組經(jīng)I-gel喉罩輔助FOB明視引導(dǎo)下氣管插管。氣管插管后,通過(guò)PETCO2波形圖和聽(tīng)診兩肺呼吸音判斷氣管插管是否成功。確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi),再用專用管芯協(xié)助退出I-gel喉罩。盲探插管超過(guò)3次不成功視為插管失敗,改用FOB引導(dǎo)完成氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、置入喉罩即刻(T2)、氣管插管即刻(T3)及氣管插管后2 min(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR及SpO2;記錄在喉罩罩體開(kāi)口處FOB直視所見(jiàn)聲門(mén)和會(huì)厭情況的分級(jí)(Ⅰ級(jí):僅見(jiàn)聲門(mén);Ⅱ級(jí):見(jiàn)聲門(mén)和部分會(huì)厭;Ⅲ級(jí):見(jiàn)聲門(mén)和全部會(huì)厭;Ⅳ級(jí):僅見(jiàn)會(huì)厭)[3];并記錄I-gel喉罩置入的次數(shù)及引導(dǎo)氣管插管的次數(shù)、氣管插管的時(shí)間(I-gel喉罩置入至氣管插管成功的時(shí)間)及成功率、拔除的喉罩是否帶血、術(shù)后24 h患者口咽部損傷、咽痛和聲音嘶啞等氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的情況。

2 結(jié) 果

38例患者均第1次成功置入I-gel喉罩,兩組各有1例調(diào)整喉罩位置再次置入成功;I組有19例盲探氣管插管成功,其中16例第1次插管成功,2例第2次插管成功,1例第3次插管成功,1例盲探氣管插管失敗改用FOB直視引導(dǎo)順利完成氣管插管;第1次氣管插管成功率80%,總成功率95%。O組氣管插管的首次和總成功率分別為95%、100%,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。I組氣管插管時(shí)間為(87.4±24.8)s明顯長(zhǎng)于O組(73.1±12.0)s,(P<0.05)。

插管期間兩組FOB直視下所見(jiàn)聲門(mén)和會(huì)厭情況的分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP和 HR 均比 T1、T2明顯升高(P<0.05),與T0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組各時(shí)點(diǎn)的MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。2組患者SpO2均在97%以上。

2組無(wú)1例拔除喉罩帶血,術(shù)后24 h隨訪未見(jiàn)明顯口咽部損傷、咽痛和聲音嘶啞等氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較

與同組T0比較,＊P<0.05;與同組T1、T2比較,#P<0.05。

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3 討 論

I-gel喉罩是一種新型無(wú)充氣套囊食道引流型的喉罩,因其獨(dú)特的防會(huì)厭下折裝置降低了氣道梗阻的發(fā)生率[4],其構(gòu)造與人體咽喉部結(jié)構(gòu)的彎曲度相似,喉罩置入容易,本研究中95%患者首次喉罩置入成功,5%患者第2次成功置入,與Gabbot DA等[1]報(bào)道相似。3號(hào)或4號(hào) I-gel喉罩的內(nèi)徑約13 mm,為引導(dǎo)ID 7.5 mm以下普通氣管導(dǎo)管提供了有利條件。

本研究采用快速誘導(dǎo)下I-gel喉罩引導(dǎo)普通氣管導(dǎo)管插管,I組氣管插管時(shí)間較O組明顯延長(zhǎng)(P<0.05),與I-gel喉罩置入后使用FOB觀察罩口處咽喉部解剖結(jié)構(gòu)及罩口和聲門(mén)的對(duì)應(yīng)關(guān)系有關(guān)。FOB直視下40例患者會(huì)厭和聲門(mén)情況Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)共33例(82.5%),說(shuō)明罩口和聲門(mén)的對(duì)應(yīng)關(guān)系良好,咽部解剖結(jié)構(gòu)顯露分級(jí)升高,提示I-gel喉罩罩口和聲門(mén)更近似在一條直線上,降低了氣管插管的難度,I組氣管插管總成功率達(dá)95%,成功率高,與FOB引導(dǎo)氣管插管相似,但有1例3次盲探插管失敗,會(huì)厭和聲門(mén)情況分級(jí)為Ⅲ級(jí),由于發(fā)生在試驗(yàn)初期,操作者缺少經(jīng)驗(yàn),氣管導(dǎo)管前端未對(duì)準(zhǔn)聲門(mén),輔助FOB引導(dǎo)氣管插管才獲得成功,避免了咽喉部的損傷。另有3例盲探氣管插管患者,合并強(qiáng)直性脊柱炎1例及肥胖患者2例,其中會(huì)厭和聲門(mén)情況分級(jí)Ⅱ級(jí)1例、Ⅲ級(jí)2例,保持頭適度的后仰,盡量使喉罩的軸線與聲門(mén)接近在一條直線上,及時(shí)調(diào)整氣管導(dǎo)管的方向和加壓喉頭在第2次或第3次順利完成盲探插管,提示I-gel喉罩用于困難氣道插管的潛在的價(jià)值。本研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)喉罩口與聲門(mén)對(duì)應(yīng)關(guān)系欠佳時(shí),盲探氣管插管的難度相應(yīng)增加,此時(shí)操作的動(dòng)作要輕柔,插入的氣管導(dǎo)管遇到阻力時(shí)不能盲目用力,避免咽喉部的損傷和其他意外事件的發(fā)生。

本研究觀察到喉罩引導(dǎo)氣管插管操作對(duì)心血管干擾少,血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定,與馬浩男等[5]報(bào)道相似,術(shù)后無(wú)明顯口咽部損傷、咽痛和聲音嘶啞等氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,可能與喉罩只放于咽喉部,罩口形狀酷似解剖學(xué)整體設(shè)計(jì)的楔形圓環(huán),罩體采用柔軟的凝膠狀熱塑形彈性體材料制成,且沒(méi)有充氣罩囊,降低了對(duì)咽喉部組織壓迫有關(guān)[6],同時(shí)避免直接喉鏡對(duì)會(huì)厭、舌根和咽部肌肉深部感受器的機(jī)械刺激,降低了交感神經(jīng)的活性,避免血壓升高、心率增快等血流動(dòng)力學(xué)的劇烈的波動(dòng),使其在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性差行氣管插管全麻的患者中的應(yīng)用有一定的優(yōu)勢(shì)。

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[3]管劍鋒,朱俊峰,盛忠賢.Fastrach喉罩輔助纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(6):753.

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