李 麗 梁忠明 莫敏施

1.廣東省東莞市道滘醫(yī)院質(zhì)控辦，廣東東莞 523176；2.廣東省東莞市道滘醫(yī)院藥劑科，廣東東莞 523176

處方質(zhì)量不僅包含處方書寫的規(guī)范與否，更重要的在于使用藥品的合理性，所以處方質(zhì)量不但關(guān)系到治療效果的好壞，更直接關(guān)系到患者的健康與生命安全[1]。為規(guī)范處方管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部相繼出臺(tái) 《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》及進(jìn)行全國范圍內(nèi)的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)。本院是一家基層醫(yī)院，還沒有達(dá)到處方電子化。2011年國家開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，促使醫(yī)院開始對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行常態(tài)化的監(jiān)督質(zhì)控工作，處方點(diǎn)評(píng)成為一個(gè)重要抓手，有力地促進(jìn)了處方質(zhì)量的提升，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

藥劑科處方點(diǎn)評(píng)小組隨機(jī)從 2012年 1、3、4、5、6月的處方中抽取共計(jì)6 137張?zhí)幏剑鹪逻M(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、篩選。涉及科室包括皮膚、急診、小兒科、內(nèi)分泌科、消化科、五官科、心血管內(nèi)科、婦科、口腔科、外科、肛腸科、康復(fù)科、內(nèi)科、泌尿外科、中醫(yī)科等15個(gè)科室。處方點(diǎn)評(píng)專家組隨機(jī)從以上初篩的處方中隨機(jī)抽取100張，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。

1.2 處方點(diǎn)評(píng)方法

1.2.1 點(diǎn)評(píng)依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書等。1.2.2藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)小組，每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方，篩出合格與不合格處方，并對(duì)處方的基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3 醫(yī)院成立處方點(diǎn)評(píng)專家?guī)?，每月隨機(jī)抽取專家10人，從處方點(diǎn)評(píng)小組初篩的處方中隨機(jī)抽取100張?zhí)幏剑课会t(yī)生以不超過5張為限。將處方遮蓋醫(yī)生姓名后，從1至100順序編號(hào)，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并填寫處方點(diǎn)評(píng)表。

1.2.4 質(zhì)量控制辦公室專人收集處方點(diǎn)評(píng)表并進(jìn)行整理匯總，初步定義出合格、缺陷及不合格處方。與處方點(diǎn)評(píng)小組的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相結(jié)合一并反饋到科室。

1.3 質(zhì)控干預(yù)

1.3.1 一般的書寫問題定義為缺陷處方，缺陷處方按科室反饋到科室負(fù)責(zé)人，要求教育改正。

1.3.2 經(jīng)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)專家組點(diǎn)評(píng)后的不合格處方，交醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室專人進(jìn)行匯總，通過查找資料，給出不合格原因的詳細(xì)解釋，及合理化建議，之后反饋到本人，同時(shí)進(jìn)行全院公示。

1.3.3 每月將專家點(diǎn)評(píng)組確定為不合格的處方，交由醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室定出初步處罰意見，最后由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)決議并進(jìn)行相應(yīng)處罰。

2 結(jié)果

通過藥劑科的處方點(diǎn)評(píng)小組、院處方點(diǎn)評(píng)專家組及質(zhì)量控制辦公室的逐層監(jiān)控，促使本院門診處方合格率逐月提高，由66.9%提高到98.8%；門診抗菌藥物使用率由58.4%下降到36.9%；采用輸液（＞100 mL）給藥方式的比例由最高的45.9%下降到27.3%。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 處方基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 處方書寫不規(guī)范分析

3.1.1 處方前記中患者的年齡、科別、住址等書寫不全。處方前記是記錄門診患者個(gè)人信息的重要部分，如果此部分內(nèi)容書寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時(shí)帶來困難，并無法有效追蹤患者的用藥情況。

3.1.2 處方書寫字跡潦草難以辨認(rèn)。增加了收費(fèi)、藥學(xué)、護(hù)理人員工作的難度，以致引發(fā)患者的不滿意度。

3.1.3 修改處方未按規(guī)范簽名及簽署日期。如果沒有簽名和日期就難以保證處方的真實(shí)性和時(shí)效性。

3.1.4 藥品使用商品名。如使用特普寧、帥先等商品名。藥品名稱應(yīng)以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用說明書通用名，在衛(wèi)生部未正式公布“習(xí)慣用名目錄”之前，各省、各醫(yī)院均不得自行編制、使用“習(xí)慣名”[2]。

3.1.5 使用遵醫(yī)囑、自用、外用等含糊不清字句。如婦產(chǎn)科的外用栓劑經(jīng)常只寫外用或遵醫(yī)囑等。《處方管理辦法》中規(guī)定藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

3.1.6 臨床診斷書寫不全或書寫不規(guī)范及使用縮寫，如使用“術(shù)后、供血不足”等不規(guī)范字眼，或不填診斷，使藥學(xué)技術(shù)人員無從審核處方。診斷不清或無“臨床診斷”，還可能導(dǎo)致藥師在審方過程中無法根據(jù)診斷判斷處方用藥的合理性，使審方工作流于形式，進(jìn)而造成患者用藥不合理甚至帶來更加嚴(yán)重的后果。因此醫(yī)師在書寫處方時(shí)要?jiǎng)?wù)必寫明“臨床診斷”，以利于藥師審核處方用藥的合理性[3]。

3.1.7 普通處方超過7日用量。根據(jù)《處方管理辦法》，處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

3.2 不合格處方實(shí)例分析

3.2.1 藥品用法用量不合理。（1）如患兒16個(gè)月，口服咳必清片，次劑量25 mg，一日4次。而根據(jù)藥品說明書，咳必清片5歲以上小兒每次6.25～12.5 mg，每日2～3次。藥品的使用劑量過大。（2）脂溢性皮炎患者，使用核黃素注射液60 mg一次靜滴。而根據(jù)核黃素的藥代動(dòng)力學(xué)，其單次的最大吸收量為27 mg，口服的超量部分從糞便中排泄，胃腸外給藥由腎臟排泄。成人每日需要量是15～20 mg，60 mg的用藥量，不但加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)造成不必要的藥品浪費(fèi)。（3）上呼吸道感染患者，使用注射用頭孢呋辛鈉3.5 g一次靜滴。而頭孢呋辛屬于短PAE（抗生素后效應(yīng)）時(shí)間依賴性抗菌藥物，對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物，治療的關(guān)鍵是濃度大于最小抑菌濃度的時(shí)間，通常T/t（給藥間隔）為40%～60%，能夠獲得較好的療效[4]。所以在考慮到最小抑菌濃度的前提下，該類藥物用藥方案的目標(biāo)是盡可能增加藥物和細(xì)菌的接觸時(shí)間，而不是純粹地增加藥物的濃度。用藥方案改為一日2次，次劑量小于1.5 g，則較為合理。（4）念珠菌陰道炎患者，口服氟康唑膠囊一日3次，一次0.1 g。氟康唑?yàn)闈舛纫蕾囆钥咕幬铮委煹年P(guān)鍵是在保證日劑量不變的情況下，提高藥物的峰濃度[4]。同時(shí)氟康唑口服后吸收完全，生物利用度達(dá)90%以上。首日給予負(fù)荷量，即相當(dāng)于每日常規(guī)劑量的2倍后，其血藥濃度可在第2日接近其穩(wěn)態(tài)濃度的90%[5]。所以此處氟康唑膠囊的用法用量應(yīng)調(diào)整為1日1次，一次0.15 g。（5）診斷為尿路感染，使用乳酸左氧氟沙星注射液0.6 g靜脈給藥。根據(jù)氟喹諾酮類的藥代動(dòng)力學(xué)，其主要經(jīng)腎臟排泄，在尿路中的藥物濃度比血清中濃度高20～100倍[6]，故在治療泌尿系感染時(shí)宜小劑量使用。同時(shí)根據(jù)左氧氟沙星的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)：單次口服200 mg，口服生物利用度為100%、尿累積排出率80%～86%[5]。建議對(duì)于門診接待的非嚴(yán)重感染的患者使用口服給藥，次劑量以常用量即可，不必用到藥品用量的上限。

3.2.2 配伍不合理。如葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松磷酸鈉注射液同瓶滴注。兩者不宜同瓶混合滴注，因?yàn)槠咸烟撬徕}注射液中的鈣離子與地塞米松磷酸鈉注射液中的磷酸根可以形成磷酸鈣的白色沉淀。二者存在理化配伍禁忌。

3.2.3 重復(fù)用藥。（1）雷尼替丁膠囊與西咪替丁膠囊合用。兩種藥都屬于H2受體阻斷劑，藥理機(jī)制相同。（2）布洛芬與芬必得（布洛芬緩釋膠囊）同用。兩者其實(shí)為同一種藥的兩種不同劑型，醫(yī)生因?yàn)閷?duì)商品名的芬必得的藥物成分不了解，所以導(dǎo)致重復(fù)用藥。

3.2.4 抗菌藥物遴選不適宜。（1）人工流產(chǎn)流術(shù)后使用頭孢哌酮他唑巴坦鈉預(yù)防感染不適宜。預(yù)防性抗菌藥物的選擇是應(yīng)被直接作用在可能產(chǎn)生感染的微生物，并不需要將每個(gè)潛在的病原體消滅掉。其目的不是清除每一個(gè)病原體，而是將細(xì)菌數(shù)量降低到引起感染的水平。廣譜抗生素比如第三代頭孢（頭孢曲松、頭孢噻肟）較少用于手術(shù)預(yù)防，因?yàn)樗鼈儧]有頭孢唑啉有效，并且它能潛在改變微生物，增加微生物對(duì)這些在其他方面有價(jià)值的抗生素的耐藥性[6]。頭孢哌酮他唑巴坦鈉屬于廣譜的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，此類藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染，做為預(yù)防用藥不適宜。建議選用頭孢一、二代，另加甲硝唑。其中頭孢二代具有廣譜抗革蘭陽性菌及革蘭陰性菌的作用，可以覆蓋人工流產(chǎn)術(shù)后除厭氧菌外的可能致病菌，合用甲硝唑可覆蓋厭氧菌。（2）門診腸炎患者，在未做病原學(xué)檢查的情況下，選用羅紅霉素不適宜。建議選用氟喹諾酮類，其對(duì)引起腸道感染的多數(shù)致病菌敏感，能起到一個(gè)廣覆蓋的作用，適合經(jīng)驗(yàn)用藥。羅紅霉素只適合空腸彎曲菌所致的腸炎。（3）診斷為狗咬傷，選用頭孢克肟分散片。狗咬傷常見致病菌為β溶血性鏈球菌、多種金黃色葡萄球菌、巴斯德菌屬、厭氧菌（特別是類桿菌屬）以及梭菌屬[7]。首選阿莫西林克拉維酸鉀，二代頭孢亦可。三代頭孢對(duì)多種葡球菌無效，對(duì)厭氧菌活性較弱，不能覆蓋上述致病菌。

3.2.5 劑型選用不適宜。例如患兒使用頭孢克洛緩釋片，用法為一日2次，一次半片。緩釋片不可以掰開服用?？蒯尅⒕忈岊愃幬镌谏a(chǎn)時(shí)加入了特殊的材料，藥片內(nèi)所含的藥物成分被分成速釋和緩釋兩部分，并通過特殊成分形成的膈膜控制藥物的釋放速度，以達(dá)到控釋、緩釋和速效、長效的目的。藥片被掰碎后控釋膜或控釋骨架被破壞，藥物會(huì)迅速釋放出來，這樣就達(dá)不到控釋、緩釋和長效的目的，有時(shí)還可因體內(nèi)藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。

3.2.6 抗菌藥物聯(lián)用不適宜。如念珠菌陰道炎患者使用氟康唑口服并聯(lián)用注射用頭孢孟多靜滴，兩種抗菌藥物聯(lián)用不適宜。頭孢孟多為廣譜抗菌藥物，能抑制正常的陰道菌群（如乳桿菌），而這些正常菌群能阻止白色念珠菌的生長。此消彼長，不利于疾病的治療。

3.2.7 無指征使用抗菌藥物。胃炎患者使用注射用頭孢孟多靜滴與頭孢克洛片口服不適宜。胃炎患者如檢測(cè)幽門螺桿菌陽性，可使用阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素等抗菌藥物；如為陰性，可不必使用抗菌藥物。

3.2.8 用藥未考慮特殊患者的生理特性。（1）如給75歲高齡的男性患者使用注射用頭孢呋辛鈉靜滴一次3.5 g，未充分考慮老年人的腎清除率，超過注射用頭孢呋辛鈉用于老齡患者的最高日劑量（3 g）。（2）給86歲慢性阻塞性肺疾病患者使用注射用頭孢他啶日劑量6 g靜滴。頭孢他啶在體內(nèi)幾乎不發(fā)生代謝，以原形從腎排泄，對(duì)腎臟有一定的毒性，根據(jù)藥品說明書，對(duì)65歲以上老年患者日劑量不超過3.0 g。屬于超劑量用藥。

處方書寫不規(guī)范、用藥不合理，輕則增加患者麻煩，重則導(dǎo)致錯(cuò)誤服用藥物，引起藥物不良事件甚至死亡，切不可輕視。因此，規(guī)范書寫處方對(duì)安全、經(jīng)濟(jì)、有效、合理用藥有著重要意義[8]。通過表1可以看到本院處方合格率呈現(xiàn)逐步上升，其他各項(xiàng)數(shù)據(jù)呈逐月下降趨勢(shì)，說明處方點(diǎn)評(píng)工作對(duì)處方質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)起到了促進(jìn)作用，但是根據(jù)WHO制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)[9]（平均用藥數(shù) 1.6～2.8種、抗菌藥使用率20.0% ～26.8%、注射劑的使用率13.4%～24.1%），本院都未能達(dá)標(biāo)，所以還需進(jìn)一步加大點(diǎn)評(píng)的力度，并且還應(yīng)不斷地提高合理用藥的專業(yè)技術(shù)支撐，開展各種專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，加深點(diǎn)評(píng)的深度。同時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥不僅僅要發(fā)現(xiàn)、反饋、質(zhì)控，還應(yīng)給予醫(yī)師合理化的用藥建議，促進(jìn)藥師與醫(yī)師在合理用藥方面的協(xié)同作用。

[1]吳蓬.藥事管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：275.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].2007.

[3]曹松山，陳海燕，李燕.兒童醫(yī)院門診處方書寫情況調(diào)查分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（218）：191-193.

[4]吳永佩，孫淑娟，襲燕，等.抗菌藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：18.

[5]汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：385.

[6]王紅，齊文杰，張淑文，等主譯.臨床藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：647-648.

[7]Griego RD et al.Dog，cat，and human bites：a review[J].J Am Acad Dermatol，33（1995）：1019-1029.

[8]蒯碧華，劉亞建.我院門診處方質(zhì)量分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（218）：186-187.

[9]李洋，顏紅.處方信息的分析和利用[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12（1）：791.