周志澤

湖南省韶山市人民醫(yī)院麻醉科，湖南韶山 411300

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年人常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，臨床以通氣障礙和呼吸衰竭為主要表現(xiàn)[1]。故對于COPD患者而言，手術麻醉的風險比常人更大，常會發(fā)生較為嚴重的呼吸系統(tǒng)術后并發(fā)癥，因此選擇有效安全的麻醉方法至關重要。本院對2011年1月～2012年7月收治113例COPD患者實施全麻復合硬膜外阻滯（general anesthesia combined with epidural block anesthesia，GEA）進行手術，取得了良好療效?，F(xiàn)將結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院從 2011年1月～2012年 7月收治的226例COPD患者按隨機數(shù)表法均分為A、B兩組，A組113例，其中，男性 69 例，女性 44 例，平均（67.6±8.2）歲，COPD 病史（8.7±1.2）年，F(xiàn)EV1 占預計值（34.5±11.4）%，其中上胸部手術43例，下腹部48例，四肢11例，其他11例。B組113例，其中，男性 70 例，女性 43 例，平均（66.1±7.9）歲，COPD 病史（9.0±1.1）年，F(xiàn)EV1 占預計值（33.5±10.9）%，其中，上胸部手術45例，下腹部45例，四肢15例，其他8例。所有患者均符合COPD診斷標準，臨床表現(xiàn)為不同程度的氣促加重，伴有喘息、胸悶，排除嚴重心、肝、腎功能障礙、惡病質、手術禁忌證和麻醉用藥過敏患者。兩組患者在性別、年齡、COPD病程方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組在術前1周進行相關常規(guī)COPD治療；均行相同術前準備；全部病患均于術前半小時肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1 g。建立靜脈通道并連接生命體征監(jiān)護儀，監(jiān)測相關生命體征，包括HR、BP、SpO2、ECG和呼吸頻率。A組靜注咪達唑侖0.1 mg/kg、異丙酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和羅庫溴銨 1 mg/kg，并再以丙泊酚 6 mg/（kg·h）和芬太尼2 μg/（kg·h）的速度靜脈泵注維持全麻。 B 組進行全麻復合硬膜外阻滯：取側臥抱膝位，根據(jù)手術部位選擇相應硬膜外穿刺點，試驗劑量確認硬膜外起效并排除脊麻征和局麻藥中毒后，咪達唑侖0.1 mg/kg、異丙酚1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg 和羅庫溴銨 1 mg/kg，以每 3～5 分鐘注入 3～5 mL 0.375%左旋布比卡因速度注入硬膜外，總共10～15 mL，控制鎮(zhèn)痛平面為目的，并以丙泊酚5 mg/（kg·h）和芬太尼1 μg/（kg·h）靜脈泵注、1.3%利多卡因 5 mL/h 硬膜外注入的速度維持全麻。兩組手術過程中根據(jù)需要推注適量麻黃堿和咪達唑侖和維庫溴銨。術后，待清醒后拔除氣管導管，A 組以 0.3 mg/（kg·h） 靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛；B 組以 5 mL/h 0.125%左旋布比卡因合并嗎啡100 μg/h硬膜外自控鎮(zhèn)痛[2-3]。術后進行密切護理。

表1 兩組麻醉效果及手術檢測比較（x±s）

表2 手術前后肺功能比較、疼痛分級和滿意度情況

1.3 療效判定

有效：患者耐受、肌松良好、手術順利；良好：病患輕微不適、肌肉較緊、需輔助用藥；無效：病患不耐受、鎮(zhèn)痛差、肌肉緊張、需加推或麻黃堿解救（總有效=有效+良好）。疼痛分級：Ⅰ輕度疼痛，為間歇痛，可不用藥；Ⅱ中度疼痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；Ⅲ中度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；Ⅳ嚴重痛，為持續(xù)劇痛，血壓、脈搏等變化[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）記錄表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果及手術檢測指標比較

A、B兩組在麻醉起效時間、蘇醒時間和脈壓差方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在手術過程中兩組心率、呼吸頻率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組手術前后肺功能比較、疼痛分級和滿意度統(tǒng)計

手術前后，動脈PaO2和FEV1占預計值比較顯示，B組對患者的影響小于A組患者；疼痛分級和滿意度比較，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組優(yōu)于A組。結果見表2。

2.3 效果評定

A組總有效率為84.1%（95/113），B組總有效率為93.8%（106/113）；兩組均無死亡病例，A組術后出現(xiàn)11例COPD急性發(fā)作，B組出現(xiàn)3例，經(jīng)相關治療均得到好轉，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

本文復合麻醉組減少了麻醉起效時間，縮短了麻醉蘇醒時間，手術過程對心血管和呼吸頻率的影響較小，而兩組術后肺功能的改變差異無統(tǒng)計學意義，在減少麻醉用藥的同時提高了鎮(zhèn)痛作用，患者滿意度達81.4%，臨床療效與術后并發(fā)癥的發(fā)生率遠優(yōu)于單純?nèi)榻M，與薛張綱[5]的研究結果相符。

硬膜外麻醉對于COPD患者主要有以下幾點優(yōu)勢：（1）COPD對麻醉用藥的耐受量較小，硬膜外麻醉能有效控制麻醉平面，局限手術區(qū)域，無需深麻醉，術中異丙酚、芬太尼和羅庫溴銨只要維持在一個適當?shù)穆樽砩疃燃纯桑瑴p少了麻醉用藥；（2）復合麻醉對心血管和呼吸系統(tǒng)影響較單純?nèi)樾?，血壓和心率的波動甚小，也減短了術后心血管和呼吸系統(tǒng)的恢復過程；（3）硬膜外麻醉能有效解決疼痛問題，即能在最小劑量下達到手術麻醉效果，并取得較好的麻醉效果、較短的麻醉蘇醒時間[6-8]。

綜上所述，全麻復合硬膜外阻滯用于COPD患者手術能取得良好效果，具有安全高效等特點。

[1]吳利東，彭藝，朱曉紅.全麻復合硬膜外阻滯用于老年慢性阻塞性肺疾病患者手術[J].中國臨床醫(yī)學，2007，3（14）：392.

[2]閔振興.0.5%左旋布比卡因在胸段硬膜外麻醉的臨床研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006，18（12）：54.

[3]肖建民，張志剛.雙管喉罩通氣麻醉在老年人側臥位手術中的臨床研究[J].浙江臨床醫(yī)學，2009，11（11）：1137-1139.

[4]沈學慶.全麻復合硬膜外阻滯用于老年COPD患者骨科手術[J].求醫(yī)問藥，2012，10（7）：311.

[5]薛張綱.硬膜外阻滯復合全身麻醉用于慢性阻塞性肺病病人的臨床效果[J].上海醫(yī)科大學學報，2008，27（4）：302.

[6]柴小青，朱運連，魏昕，等.Supreme喉罩在老年病人麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（1）：102-103.

[7]周仁龍，杭艷南.第三代喉罩的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（11）：880-882.

[8]叢鋼地，,文華，胡鈺.硬膜外阻滯復合雙管喉罩用于慢性阻塞性肺病患者的臨床觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2012，1（19）：72.