張旭君

廣東省揭西縣人民醫(yī)院藥劑科，廣東揭西 515400

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界約有1/3患者的死亡原因并非來自于疾病，而是因使用藥物不當(dāng)造成，全世界約有1/7患者死于不合理用藥[1]。因此，重視并改善合理用藥對(duì)于疾病患者極其重要。合理用藥是指在用藥時(shí)做到藥物選擇正確、劑量恰當(dāng)、給藥途徑適宜、合并用藥合理，能充分發(fā)揮藥物的作用，盡量減少藥物對(duì)人體所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，從而迅速有效地控制疾病的發(fā)展，使機(jī)體恢復(fù)健康，并考慮到經(jīng)濟(jì)因素[2]。自2007年5月衛(wèi)生部發(fā)布《處方管理辦法》[3]中提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度”及2011年《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[4]以來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)施不同程度的措施，以降低不合理用藥情況，提高醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的質(zhì)量、促進(jìn)臨床合理用藥、保障醫(yī)療安全。本院非常重視該項(xiàng)工作，通過近年的實(shí)施，在很大程度上提高了本院醫(yī)生臨床合理用藥的意識(shí)，也提升了本院整體醫(yī)療服務(wù)水平。隨著醫(yī)藥高新科技的發(fā)展，臨床應(yīng)用的各類藥物數(shù)量和種類明顯增多，不合理用藥的現(xiàn)象仍不同程度的存在，因此，本研究針對(duì)本院2010年3月～2012年10月門診及病房處方進(jìn)行隨機(jī)抽取，判定并進(jìn)行分析，為本院臨床合理用藥提供參考，使本院藥物的使用能充分實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目的，提高本院合理用藥的醫(yī)療服務(wù)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本院2010年3月～2012年10月21 235張門診及病房處方，其中不包含麻醉藥品和精神藥品處方。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》及藥品說明書和相關(guān)文獻(xiàn)等要求，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，從處方書寫的規(guī)范性、藥物使用的合理性及文件執(zhí)行力度等方面對(duì)不合理處方進(jìn)行歸類調(diào)查并進(jìn)行分析[5]。

2 結(jié)果

隨機(jī)抽取的21 235張?zhí)幏街校缓侠硖幏? 380張，占總處方的6.50%，處方合格率為93.50%。不合理處方主要反映在以下幾個(gè)方面：書寫不規(guī)范、藥品適應(yīng)證與診斷不一致、重復(fù)用藥/聯(lián)合用藥不當(dāng)、無指征使用抗菌類藥物、用法用量不適宜、毒副作用增加、藥理作用拮抗、藥物劑型或給藥途徑不適宜。統(tǒng)計(jì)歸類如下：書寫不規(guī)范處方占絕大多數(shù)，共計(jì)821張，占59.49%；藥品適應(yīng)證與診斷不相符102張，占7.39%；重復(fù)用藥/聯(lián)合用藥不適宜98張，占7.10%；無指征使用抗菌類藥物99張，占7.17%；用法用量不適宜103張，占7.46%；毒副作用增加16張，占1.16%；藥理作用拮抗61張，占4.42%；藥物劑型或給藥途徑不適宜55張，占3.99%；其他不合理處方25張，占1.81%。見表1。

3 討論

通過調(diào)查和分析歸類，得到本院自2010年3月～2012年10月的不合理處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果。從結(jié)果來看，本院門診及病房處方仍然存在一定程度的質(zhì)量問題。從表1可知，書寫不規(guī)范處方數(shù)量較大，占所有抽查不合理處方量的59.49%；其次是藥品適應(yīng)證與診斷不相符、用法用量不適宜、無指征使用抗菌類藥物及重復(fù)用藥/聯(lián)合用藥不適宜方面處方，所占不合理處方量的比例相近，分別約為7.00%左右；藥理作用相拮抗和藥物劑型或給藥途徑不適宜方面的不合理處方，分別約占不合理處方量的4.40%左右。相應(yīng)的各分類不合理處方分析如下：

表1 本院2010年3月～2012年10月不合理處方分析結(jié)果

3.1 書寫不規(guī)范

該類處方主要出現(xiàn)的問題是，患者的臨床診斷未填寫或填寫不詳細(xì)；患者的基本信息填寫不完整或填寫混亂；還有性別與科別不相符的情況。處方內(nèi)容中，大部分不合理處方中習(xí)慣使用藥物的商品名，而不是使用藥物的通用名。此外，還有藥物劑型、規(guī)格及每天用量等信息未填寫或漏寫。需要注意的是，某些藥物需要對(duì)患者進(jìn)行過敏試驗(yàn)，應(yīng)注明試驗(yàn)結(jié)果，但處方基本上均未填寫。另外，按照規(guī)定，不同處方，如不同科室處方、普通處方、急診處方等使用的處方用紙有所區(qū)別。而有些醫(yī)師忽略了該規(guī)定，造成了處方用紙的混亂。需要強(qiáng)調(diào)的是，幾乎絕大部分處方的書寫字跡較潦草，不易辨認(rèn)。

3.2 藥品適應(yīng)證與診斷不一致

在判定的不合理處方中，藥品適應(yīng)證與診斷不相符造成的不合理處方所占比例較大，如處方診斷未注明患者有高血壓癥狀，但處方中卻開具了硝苯地平、氯沙坦等降壓藥。另外在處方分析中，診斷分析并未寫完全；還有是患者自認(rèn)為應(yīng)該吃什么藥，醫(yī)生未做診斷便出具處方。

3.3 重復(fù)用藥/聯(lián)合用藥不當(dāng)

重復(fù)用藥/聯(lián)合用藥不當(dāng)問題主要表現(xiàn)在：同一種藥物的重復(fù)使用，如成分相同但商品名不同或劑型不同的藥物合用，或同一種藥物不同廠家生產(chǎn)的合用，如含有麻黃堿的止咳口服液與感冒藥合用，使麻黃堿用量增加，副作用也會(huì)增加；同一類藥物合用，如兩種β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物青霉素鈉及頭孢替唑，兩種藥物作用機(jī)制相同，不僅不能增加藥效，反而會(huì)降低藥效，增加毒性[6]；藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如非甾體類抗炎藥的聯(lián)合使用等[7]。

3.4 無指征使用抗菌類藥物

此類不合理處方常見于抗菌藥物使用的處方。如通常診斷為上呼吸道感染患者聯(lián)用抗菌藥物，但大多數(shù)上呼吸道感染是由病毒引起的，而非細(xì)菌[8]，因此抗菌藥物對(duì)病毒性感染是無效的，此類情況會(huì)引起機(jī)體抗菌群體失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的增加。再如突發(fā)性耳聾，通常選用頭孢哌酮鈉作為治療藥物。但大多數(shù)突發(fā)性耳聾是由病毒感染造成的，使用頭孢哌酮鈉指征不明。盲目使用抗菌藥物，不僅不能提高治療效果，甚至?xí)?dǎo)致細(xì)菌的耐藥，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.5 用法用量不適宜

不合理處方中，用法用量不適宜也較多，主要表現(xiàn)在不同人群用量差異、用藥時(shí)間或用藥間隔時(shí)間不當(dāng)?shù)?。如兒童用藥?yīng)給予適應(yīng)兒童的劑量，但處方中卻給以成人用藥劑量。再有對(duì)于糖皮質(zhì)激素類藥物給藥時(shí)間不科學(xué)，由于人體激素分泌具有時(shí)辰性，因此，該類藥物的服用應(yīng)根據(jù)人體生理時(shí)間規(guī)律給藥[9]。處方中還存在給藥時(shí)間間隔不當(dāng)?shù)膯栴}，如抗菌藥物青霉素和頭孢菌素類藥物，均屬于時(shí)間依賴型的抗菌藥物，殺菌效果與體內(nèi)血藥濃度維持在最低抑菌濃度的時(shí)間成正相關(guān)，因此，應(yīng)保證體內(nèi)該類藥物的有效血藥濃度維持時(shí)間，而不是最高血藥濃度時(shí)間點(diǎn)。所以，處方中對(duì)于該類藥物每天一次的給藥間隔時(shí)間不利于藥物療效的發(fā)揮，并且會(huì)增加體內(nèi)細(xì)菌對(duì)該類藥物的耐藥性[10]。

3.6 毒副作用增加

由于不合理的藥物合用，會(huì)造成額外的毒副作用。如卡托普利與地高辛合用時(shí)，卡托普利能明顯增加地高辛血藥濃度，且與卡托普利的使用劑量無關(guān)。其機(jī)制為卡托普利通過抑制腎小球和腎小管對(duì)體內(nèi)地高辛排泄，并可置換出組織中的地高辛，減少其分布容積，從而明顯提高心衰患者血清地高辛濃度，增加了地高辛毒性發(fā)生的危險(xiǎn)[11]。再如異丙嗪與克拉霉素合用時(shí)合用時(shí)競爭細(xì)胞色素P450酶可導(dǎo)致異丙嗪代謝減慢和血漿濃度升高，致心臟毒性增加[12]。因此，應(yīng)避免此類藥物合用，減少毒副作用發(fā)生。

3.7 藥理作用拮抗

例如，阿司匹林在臨床或生活中比較常用，一旦與卡托普利合用，便會(huì)產(chǎn)生藥理拮抗作用，其主要機(jī)制為阿司匹林可以抑制前列腺素的合成，減弱血管擴(kuò)張作用，但同時(shí)合用的卡托普利作用卻可以促進(jìn)前列腺素的合成，而加強(qiáng)血管擴(kuò)張作用。因此，兩者作用出現(xiàn)相互制約，產(chǎn)生拮抗作用。再如消化道疾病，奧美拉唑可抑制胃酸分泌，其療效與其在胃腸內(nèi)滯留時(shí)間有關(guān)，而莫沙必利為胃腸動(dòng)力藥，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速了奧美拉唑從胃腸道排除而降低其藥效。因此，明確藥物的藥理作用機(jī)制，對(duì)于合理用藥具有非常重要的意義。

3.8 藥物劑型或給藥途徑不適宜

有些醫(yī)生由于忽視了某些用藥細(xì)節(jié)，導(dǎo)致藥物劑型或給藥途徑不當(dāng)。如康婦消炎栓應(yīng)該直腸給藥，但處方中卻用作陰道給藥；再如其他不適用于陰道給藥的劑型，卻開出陰道給藥的處方等等，造成療效降低甚至無效的結(jié)果。因此，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇適合劑型。

不合理處方會(huì)降低藥物應(yīng)有的療效，甚至?xí)黾铀幬锏亩靖弊饔茫瑥亩鴮?duì)患者造成不必要的損害。隨著社會(huì)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，社會(huì)各界對(duì)醫(yī)藥安全的重視，合理用藥已逐漸成為關(guān)注焦點(diǎn)。而處方點(diǎn)評(píng)工作便是了解臨床用藥情況、促進(jìn)臨床安全合理用藥的重要手段。本次關(guān)于本院不合理處方調(diào)查分析結(jié)果顯示，本院處方書寫及用藥情況基本合理，但在一定程度上仍存在一些問題，需進(jìn)一步改善和提高。在今后的工作中，為避免臨床不合理處方行為，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》中的“四查十對(duì)”來進(jìn)行處方核對(duì)和校驗(yàn)，加強(qiáng)合理用藥宣傳，不斷提高臨床醫(yī)師的用藥水平和技巧，提高本院合理用藥水平。

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