孫騰， 張慧敏， 楊麗睿， 蔣雄京， 關(guān)婷， 鄒玉寶， 吳海英，鄭德裕

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）是由各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)的呼吸暫停，根據(jù)發(fā)病機(jī)制可以分為阻塞型、中樞型以及混合型，其中以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）最為常見。OSAS與高血壓、心律失常、心力衰竭、動脈粥樣硬化等多種心血管疾病密切相關(guān)。2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國委員會第七次報(bào)告（JNC7）已將OSAS列為繼發(fā)性高血壓的原因之一[1]。但目前OSAS與高血壓的相關(guān)研究所測量的血壓多為肱動脈血壓，即外周血壓，而OSAS與中心動脈壓（CAP）的關(guān)系未明確探討。本文主要探討OSAS對外周血壓及中心動脈壓的影響。

1 對象與方法

對象:2011-10至2012-07因懷疑有OSAS在我中心行睡眠呼吸監(jiān)測的54例男性患者，對未曾服用任何降壓藥物的患者同時(shí)進(jìn)行中心動脈壓、肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度（ba-PWV）測量，排除標(biāo)準(zhǔn)包括糖尿病、先天性心臟病、心臟瓣膜疾病、心肌病、體位性低血壓、外周血管疾病、OSAS外其他原因所引起的繼發(fā)性高血壓（如腎性高血壓、主動脈縮窄、原發(fā)性醛固酮增多癥等）、持續(xù)心律失常、心功能不全、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。

檢查方法:①采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測，胸部運(yùn)動或口鼻氣流暫停至少10秒以上為呼吸暫停，呼吸氣流降低至正常氣流強(qiáng)度的30%以下并伴有血氧飽和度下降4%以上定義為一次低通氣，通過呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index， AHI）判斷 OSAS 嚴(yán)重程度[2]。AHI ＜5 為對照組（n=20），AHI≥5為OSAS組（n=34），OSAS組又分為輕度OSAS患者（AHI 5～15，n=12），中重度OSAS患者（AHI＞15，n=22）。② ba-PWV 的測量采用歐姆龍VP1000全身自動動脈硬化檢測儀，并同時(shí)測量四肢血壓，如雙上肢血壓差別＜10/5mmHg（1mmHg=0.133 kPa），且踝肱指數(shù)（ABI）≥ 0.9，則進(jìn)行中心動脈壓測量。③中心動脈壓及外周血壓均采用歐姆龍HEM-9000AI心臟負(fù)荷-中心動脈壓評估系統(tǒng)進(jìn)行測量，患者安靜休息5分鐘后，測量坐位的肱動脈血壓及中心動脈壓，連續(xù)測量兩次，取兩次測量的平均值。如兩次之間任意數(shù)據(jù)差別≥5則再量第三次，取三次平均值，每次間隔1～3分鐘。本研究以肱動脈血壓作為外周血壓。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。雙變量相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共計(jì)54例男性患者完成上述檢查，年齡（47.83±9.28）歲（30～64歲），其中對照組20例，OSAS組34例，兩組間年齡、體重指數(shù)（BMI） 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OSAS組外周收縮壓（PSBP）、外周舒張壓（PDBP） 、中心收縮壓（CSBP）以及肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（ba-PWV）均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。中重度OSAS患者PSBP、PDBP、CSBP、AHI、氧減指數(shù)（ODI）顯著高于對照組，夜間最低血氧飽和度顯著低于對照組（P均＜0.05），詳見表2。

表1 兩組間基本資料比較（）

表1 兩組間基本資料比較（）

注:BMI:體重指數(shù) AHI:呼吸暫停低通氣指數(shù) ODI:氧減指數(shù)PSBP:外周收縮壓 PDBP:外周舒張壓 CSBP:中心收縮壓 ba-PWV:肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度。1mmHg=0.133 kPa

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表2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組輕、中重度患者與對照組間基本資料比較（）

表2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組輕、中重度患者與對照組間基本資料比較（）

注:與對照組比較*P＜0.05。OSAS:阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。余注見表1

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對上述指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，呼吸暫停低通氣指數(shù)與體重指數(shù)顯著相關(guān)（r=0.323，P=0.017），呼吸暫停低通氣指數(shù)與周圍收縮壓及舒張壓顯著相關(guān)（r=0.273，P=0.046；r=0.346，P=0.010）,與中心動脈壓無顯著相關(guān)性（r=0.183，P=0.186）。

在OSAS組中將各指標(biāo)與CSBP進(jìn)行Pearson相關(guān)分析， CSBP與PSBP r為0.841、與PDBP r為0.749、與ba-PWV r為0.362，均有較好的相關(guān)性（P均＜0.05），見表3。在OSAS患者中，以CSBP為因變量，以年齡、體重指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)、ODI、最低血氧飽和度、ba-PWV為自變量，按逐步法對表2中各項(xiàng)目進(jìn)行多元線性回歸分析顯示，ba-PWV對CSBP的影響較大（P=0.014），見表4。在OSAS組中將各指標(biāo)ba-PWV進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，ba-PWV與PSBP r為0.322、與年齡r為0.548，顯著相關(guān)（P均＜0.05），見表5。以ba-PWV為因變量，以AHI、ODI、最低血氧飽和度、年齡、BMI、PSBP和PDBP為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，ODI、年齡、BMI和PSBP對ba-PWV有較大影響（P均＜0.05），見表6。

表3 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組各指標(biāo)與中心收縮壓的Pearson相關(guān)分析

表4 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組按逐步法對中心收縮壓影響因素進(jìn)行多元回歸分析

表5 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組各指標(biāo)與肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度的Pearson相關(guān)分析

表6 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度的多元回歸分析

3 討論

OSAS與高血壓的發(fā)病顯著相關(guān)，OSAS患者中大約50%～60%患有高血壓，而高血壓患者中OSAS的發(fā)病率約30%～40%。在難治性高血壓患者中OSAS的發(fā)病率可高達(dá)83%[3]。Lavie等[4]發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)病率及嚴(yán)重程度均與呼吸暫停低通氣指數(shù)呈劑量反應(yīng)關(guān)系，即AHI每增加1/h，高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會相應(yīng)增加1%。然而目前國內(nèi)外有關(guān)OSAS與中心動脈壓關(guān)系的相關(guān)研究報(bào)道較少。

中心動脈壓是主動脈根部承受的側(cè)壓力，也是左心室射血的直接阻力，相比外周血壓，中心動脈壓可以更好的預(yù)測心血管事件[5]。ASCOT-CAFE研究[6]公布后，中心動脈壓作為一個(gè)重要的降壓指標(biāo)得到了廣泛關(guān)注。Noda等[7]入選45名OSAS患者及71名正常對照組，OSAS患者中心動脈壓及外周血壓較正常組顯著升高，與本研究結(jié)果一致。Phillips等[8]入選57名行OSAS檢查的患者，并排除心血管疾病，在睡前及清晨清醒時(shí)分別同時(shí)測量外周血壓及中心血壓，發(fā)現(xiàn)清晨時(shí)中心收縮壓較睡前升高（P=0.007），而外周收縮壓及舒張壓均無明顯變化。Phillips等[9]之后對20例OSAS患者進(jìn)行2個(gè)月持續(xù)正壓通氣輔助治療（CPAP）后，發(fā)現(xiàn)動脈僵硬度及中心收縮壓均有顯著下降，而外周收縮壓無明顯變化，提示OSAS對中心動脈壓及外周血壓的影響可能不同。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OSAS患者外周收縮壓、舒張壓以及中心收縮壓較對照組均有顯著升高，同時(shí)伴有ba-PWV加快。進(jìn)一部分析發(fā)現(xiàn)，輕度OSAS患者PDBP已經(jīng)有8mmHg的顯著升高，提示OSAS可能對外周舒張壓影響更為明顯。

國內(nèi)學(xué)者觀察277例行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測的患者，發(fā)現(xiàn)OSAS對血壓的影響情況因病情程度不同而異[10]。Sharabi等[11]研究發(fā)現(xiàn)OSAS患者早期僅有舒張壓升高，提示OSAS早期對收縮壓及舒張壓的影響可能存在差異。Phillips的研究提示OSAS對CSBP與PSBP的影響存在差異，但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)這樣的差異。本研究中PSBP及PDBP的升高與呼吸暫停低通氣指數(shù)均有顯著相關(guān)性，然而CSBP與呼吸暫停低通氣指數(shù)并無顯著相關(guān)性。本研究只入選了單純OSAS患者和健康成年人，未合并其他心血管疾病，提示OSAS在未合并其他心血管疾病時(shí)，AHI可能僅與外周血壓存在線性相關(guān)。由于本研究樣本量較小，AHI與CSBP的相關(guān)性還需進(jìn)一步探討。

本研究還發(fā)現(xiàn)，OSAS患者中，CSBP與ba-PWV有顯著相關(guān)性，經(jīng)多元回歸分析后ba-PWV對CSBP仍有較大影響。脈搏波傳導(dǎo)速度已知為反映動脈僵硬度的指標(biāo)[12]，并能作為反映血管損傷的標(biāo)志[13]。動脈的彈性決定了脈搏波在外周血管壁中的傳導(dǎo)速度，動脈硬化程度越重，脈搏波傳導(dǎo)速度越快。左心室收縮產(chǎn)生的前向壓力波（發(fā)射波）沿彈性動脈向前傳導(dǎo)，遇到阻力血管后產(chǎn)生反射形成反射波。生理狀態(tài)下，反射波疊加在肱動脈的收縮晚期，在主動脈舒張晚期返回主動脈根部，故外周收縮壓高于中心動脈收縮壓。隨著動脈硬化的加重，發(fā)射波和反射波的傳導(dǎo)速度增加，反射波在主動脈收縮期提前到達(dá)主動脈根部，導(dǎo)致中心收縮壓升高。中心動脈壓還受反射點(diǎn)位置、反射波幅度和心率的影響，因而ba-PWV升高可部分解釋CSBP升高的原因，但OSAS能否獨(dú)立導(dǎo)致CSBP升高還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

OSAS所導(dǎo)致的長期間斷低氧血癥可以引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)[14]，激活系統(tǒng)炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[15]，促使動脈硬化形成，使ba-PWV加快。氧化應(yīng)激還可以降低一氧化氮合成酶的活性，導(dǎo)致一氧化氮合成減少，加重動脈硬化[16]。此外，多種炎性因子在OSAS患者未合并心血管疾病時(shí)就已經(jīng)開始升高[17]。OSAS患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、細(xì)胞粘附因子等多種炎癥因子的活性升高，加速動脈硬化的形成[18]。本研究經(jīng)過多元回歸分析校正呼吸暫停低通氣指數(shù)、氧減指數(shù)、最低血氧飽和度、年齡、體重指數(shù)及外周血壓等因素后發(fā)現(xiàn)，OSAS患者的氧減指數(shù)對ba-PWV仍有較大影響，提示缺氧事件可能參與了OSAS患者 ba-PWV加快的過程，與以往研究結(jié)果類似。

OSAS患者外周血壓、中心收縮壓及動脈僵硬度高于正常人。OSAS患者中心收縮壓升高可能與動脈僵硬度增加有關(guān)。OSAS在未合并其他心血管疾病時(shí)，對外周舒張壓的影響更為明顯，且呼吸暫停低通氣指數(shù)僅與外周血壓存在線性相關(guān)，呼吸暫停低通氣指數(shù)與中心收縮壓的相關(guān)性還需要更多研究證實(shí)。

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