/周婷玉 宗 巍 王海鷹 沈 洋

“先診療后付費”制度一經(jīng)面世就引發(fā)關(guān)注。如何讓好政策成為百姓真正可期的愿景，而不是一張“畫餅”，當(dāng)前亟需通過試點設(shè)計、完善相關(guān)制度。

2013年“兩會”前夕，一則被稱為“最美假新聞”的報道引起了巨大反響。有媒體稱今年我國將全面推行“先診療后付費”制度。然而，衛(wèi)生部當(dāng)天迅速辟謠，其醫(yī)政司醫(yī)療管理處處長焦雅輝在接受采訪時表示衛(wèi)生部倡導(dǎo)在有條件地區(qū)開展試點，但“全面推行尚無時間表”。然而，這個只有半天壽命的“好消息”還是激發(fā)了百姓的無限想象。據(jù)新華網(wǎng)調(diào)查顯示，逾九成網(wǎng)友對“先診療后付費”充滿期待。百姓離這一愿景究竟有多遠(yuǎn)？

基層試點先行

“著急時真救命?！碧岬健跋仍\療后付費”，江西贛州市民盧曉華連說“好”。一次丈夫突發(fā)急病，盧曉華慌亂中沒帶錢就上了醫(yī)院，結(jié)果只押下醫(yī)保卡就順利住了院。

據(jù)悉，江西已在九江、贛州推行“先診療后付費”模式?；颊邿o需繳納押金，只要簽署《住院醫(yī)療結(jié)算協(xié)議書》和《承諾書》，出院繳清個人承擔(dān)部分即可。這不僅大大方便患者就醫(yī)，避免延誤病情，還在一定程度上緩解了醫(yī)患矛盾。

最近幾年，醫(yī)療特別是農(nóng)村醫(yī)療，一直是個老大難問題，病人喊“看病貴”、政府喊“負(fù)擔(dān)不起”、醫(yī)院喊“拖欠嚴(yán)重”、新農(nóng)合喊“收支失衡”，病人上醫(yī)院必須繳清了錢款方能接受治療。如此做法，給現(xiàn)金短缺的農(nóng)村居民看病帶來了困難，甚至將小病拖成了大病?，F(xiàn)在有了“先診療后付費”，農(nóng)民自然高興。

目前，全國試點“先診療后付費”制度的多限于縣級以下醫(yī)院。不少人士表示，許多醫(yī)院不愿試點，主要是對資金周轉(zhuǎn)和惡意欠費的擔(dān)心。

醫(yī)院墊付壓力主要來自醫(yī)保支付延遲。山東是少數(shù)幾個在全省基層推開試點的省份，2012年全省試點醫(yī)院累計墊資高達63億余元。這給試點地區(qū)帶來了不小的資金壓力。

針對這一問題，不少業(yè)內(nèi)人士告訴記者，醫(yī)保制度運行到位的話，醫(yī)院墊付資金壓力其實并不大。如山東兗州醫(yī)保部門已設(shè)立預(yù)付制度，每年3月將上一年度醫(yī)保報銷總額的15%提前預(yù)付給醫(yī)院?！斑@給了醫(yī)院底氣?！眱贾葜嗅t(yī)院院長孔慶民說。

此外，不少醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，推行“先診療后付費”最難過的還是“心理關(guān)”，總擔(dān)心病人逃單。然而從試點的情況來看，這一問題并不如人們先前想象的那么嚴(yán)重。據(jù)悉，山東省試行這一制度以來欠費人次占比不到萬分之三；深圳第四人民醫(yī)院試行8個月中，欠費患者僅占0.15%；河南省鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院試行5年來無一人惡意欠款。

衛(wèi)生部新農(nóng)合研究中心研究員汪早立認(rèn)為，全民醫(yī)保體系下，“先診療后付費”模式在基層推廣并不難，一是醫(yī)保報銷比例高；二是基層范圍小，患者誠信相對好監(jiān)督?！盎鶎涌梢源竽懲崎_，讓老百姓尤其是農(nóng)民盡早感受醫(yī)改實惠。”孔慶民說，醫(yī)院先做起來，還可以倒逼醫(yī)保制度的完善。

“先診療后付費”制度方便了群眾看病，讓百姓得到了實惠。圖為2012年2月29日，山東鄒平縣長山鎮(zhèn)一醫(yī)療單位為病人報銷費用。

大醫(yī)院推廣的困境

記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很少有大中城市醫(yī)院參與試點這一模式。事實上，大中城市的百姓對“先診療后付費”的需求同樣熱烈。

北京某三甲醫(yī)院曾對傳統(tǒng)就醫(yī)流程進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)38.6%的患者經(jīng)歷了5個以下環(huán)節(jié)，34%的患者經(jīng)歷了6至10個環(huán)節(jié)，27.4%的患者經(jīng)歷了10個以上環(huán)節(jié)。“這種情況在國內(nèi)三甲醫(yī)院普遍存在，反復(fù)排隊等待占用了患者大量的時間，也增加了醫(yī)院的擁擠度。”調(diào)查顯示，就診時間僅占患者就醫(yī)時間的10.7%至19.8%。流程多、排隊多、看病“煩”，已成為“看病難”的原因之一。

“‘先診療后付費’模式推廣，越往上越難，最難的是大醫(yī)院?！蓖粼缌⒅毖?。支持在基層醫(yī)院推廣的孔慶民也認(rèn)為“大醫(yī)院一定要慎行”。他們指出，三級綜合醫(yī)院的重癥患者多，醫(yī)藥費少則幾千元，多則十幾萬元，患者一旦逃費，醫(yī)院損失重大。此外，三級醫(yī)院外地患者多，醫(yī)保報銷比例低，如新農(nóng)合患者只報30%，這也增加了逃單的風(fēng)險。

據(jù)了解，目前對大多數(shù)醫(yī)院來說，與“先診療后付費”相比，“先診療后結(jié)算”的安全性更高。2009年受衛(wèi)生部委托，北京大學(xué)人民醫(yī)院作為三甲醫(yī)院，在全國最先開展“先診療后結(jié)算”試點。2010年，《衛(wèi)生部關(guān)于進一步改善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》中明確提到了“先診療后結(jié)算”，“即患者在門急診診療時，可先預(yù)繳押金，不必在接受每項診療服務(wù)時單獨繳費，待本次所有診療過程結(jié)束后再統(tǒng)一結(jié)算。”但該模式僅限于門診患者。

當(dāng)記者問及“這一模式會不會擴大到住院環(huán)節(jié)，或升為‘先診療后付費’模式”時，已有多年試點經(jīng)驗的北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉回答，“不會！”

他向記者解釋，一方面，醫(yī)院每年的患者逃費高達幾百萬元，一旦新模式推廣到住院環(huán)節(jié)，逃費風(fēng)險會劇增；另一方面，醫(yī)院每年住院押金數(shù)額巨大，前幾年已有五六千萬元，現(xiàn)在每年還在增長。王杉說，現(xiàn)在醫(yī)院每天都需要大量的現(xiàn)金流，如果缺少了住院押金，很容易影響正常的資金流轉(zhuǎn)，進而影響醫(yī)療服務(wù)，最終受損的還是患者。

近日，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫在接受媒體采訪時也表示，“先診療后付費”很容易因為操作不當(dāng)產(chǎn)生社會福利病，造成財政負(fù)擔(dān)過重，最后受害的還是老百姓?！霸谥行〕鞘锌梢酝茝V，但像北上廣這樣大城市就值得商榷了?！?/p>

孔慶民則建議，三級醫(yī)院若要推行新模式，應(yīng)嚴(yán)格選擇目標(biāo)群體，如限定為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保病人，并對大額醫(yī)療費用的病人實行階段性結(jié)算，以降低風(fēng)險。

愿景不能成“畫餅”

2013年的全國衛(wèi)生工作要點明確：開展“先診療后付費”模式試點。汪早立說，這意味衛(wèi)生部有可能在今年選取有代表性的地方試點，為形成國家層面政策提供依據(jù)。她說：“‘先診療后付費’對老百姓來說絕對是好事。要把好事辦好、辦扎實，逐步推進、試點先行是符合國情的。”

“逐步推進”不能成為“緩步觀望”的借口，試點先行也不是靜待其變的理由?！皼]有‘時間表’，也應(yīng)有個‘進度表’。”不少受訪者指出，相關(guān)部門如何從點到線再到面，還是應(yīng)有一個行動路線圖，以回應(yīng)民眾的期待。對此，不少專家建言獻策。

首先是進一步提高醫(yī)保覆蓋面和報銷比例。山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授尹愛田指出，目前“先診療后付費”繞過了自費就醫(yī)的群體，而這些患者恰是“看病貴、看病難”痼疾的最堅硬核心，也是逃單的主要人群。

根據(jù)衛(wèi)生部的最新要求：2013年新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級實際住院補償比力爭分別達到60%和75%?！盎颊咦愿渡俨糠郑话悴粫?，極個別逃單醫(yī)院也能保本?！睂＜艺f，這也是改革難以避免的代價。

其次，需加快推進醫(yī)保預(yù)付等配套制度建設(shè)。王杉說，一是通過醫(yī)保預(yù)付減輕醫(yī)療機構(gòu)墊付資金壓力；二是要考慮設(shè)立專項基金為醫(yī)保逃費患者以及無醫(yī)?；颊哔I單，以消除大醫(yī)院的后顧之憂。全國人大代表馬文芳也建議，可考慮成立一個基金會，一旦有病人確實因貧困繳不起費，可以由醫(yī)院及相關(guān)部門進行審核，如情況屬實，則由基金會代付。

此外，不少人士指出，新模式對醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)保統(tǒng)籌水平也都提出了要求。江西省衛(wèi)生廳醫(yī)管處處長龔建平表示，如果在全省推開，醫(yī)保結(jié)算卻以縣域為主，結(jié)果一個省級醫(yī)院很有可能需要和近百個縣的醫(yī)保部門結(jié)算費用。對此，吉林省人民醫(yī)院副院長張景斌建議研發(fā)一套信息技術(shù)進行支撐，加快醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的進度。

針對逃費行為，不少專家建議加強社會誠信體系建設(shè)，通過完善個人就醫(yī)信息、設(shè)立醫(yī)保黑名單等辦法，讓逃費者得不償失，以降低制度風(fēng)險。

“誠信系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)成為‘先診療后付費’模式全面推廣的突破口之一?！比珖f(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院院長王階建議，政府也可以考慮給予醫(yī)院一定的財政保障，讓醫(yī)院更有積極性推廣這種模式。全國人大代表、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院副院長李秋認(rèn)為，可以建立居民（醫(yī)保人）醫(yī)療誠信檔案，并制定違規(guī)處罰規(guī)定，對惡意拖欠住院費用的患者，應(yīng)通過法律途徑予以解決；而的確因為家庭貧困不能完全承擔(dān)費用的特困病人，則有必要讓慈善機構(gòu)介入。

全面推行“先診療后付費”，盡管路還很長，但唯有行動才有希望。