張媛 斯妍娜 呂云落 鮑紅光 葛亞力 魏海燕

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是體外循環(huán)(CPB)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)后老年患者常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。常表現(xiàn)為記憶力、抽象思維及定向力等方面的障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可減輕急性腦梗死患者腦血流循環(huán)障礙、增加腦血流量、改善腦組織氧供，但其能否減少CABG后POCD發(fā)生鮮見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。2011年3月至2012年12月，我們觀察了右側(cè)SGB對(duì)CABG術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在為防治CABG導(dǎo)致的POCD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行CABG術(shù)的老年患者62例，男女不限;年齡65～74歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為SGB組(S組)和對(duì)照組(C組)，每組31例，其中47例有高血壓史，術(shù)前血壓控制在正常范圍。均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心理疾病;術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分低于相應(yīng)文化程度的最低評(píng)分［小學(xué)＜20分，中學(xué)(包括中專(zhuān))＜22分，大學(xué)(包括大專(zhuān))＜24分］;服用抗抑郁、抗焦慮藥;酗酒;有嚴(yán)重聽(tīng)力或視力障礙;文盲及在語(yǔ)言上無(wú)法與心理醫(yī)師有效交流。

1.2 麻醉方法 麻醉前2組均無(wú)術(shù)前用藥，入室后面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)。局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、抽取動(dòng)脈血樣。S組患者仰臥，頭居中，肩下墊薄枕，常規(guī)消毒，用左手食指、中指觸知?dú)夤芎托劓i乳突肌，將胸鎖乳突肌拉向外側(cè)，同時(shí)把頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈也移向外側(cè)，手指下有搏動(dòng)感。在C6橫突結(jié)節(jié)定位后針尖斜面朝下穿刺達(dá)C6橫突基部，回抽無(wú)血、腦脊液和氣體，20 s內(nèi)注入0.5%羅哌卡因(英國(guó)阿斯利康公司)8 ml，出現(xiàn)霍納綜合征后行麻醉誘導(dǎo)氣管插管，C組直接行麻醉誘導(dǎo)。2組麻醉誘導(dǎo)用藥均為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼(效應(yīng)室靶質(zhì)量濃度為0.8 ng/ml)和丙泊酚(效應(yīng)室靶質(zhì)量濃度為2.0 μg/ml)，靜注羅庫(kù)溴銨1.0 mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。2組麻醉維持均采用持續(xù)輸注瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，間斷靜脈推注哌庫(kù)溴銨 0.15 mg/kg維持肌松。麻醉誘導(dǎo)后2組于右側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行穿刺放置單腔靜脈導(dǎo)管，用于采集血液標(biāo)本，經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺置入Swan-Gans導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PAWP)、心排量(CO)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2)。采用Sarns9000CPB機(jī)和Terumo膜肺行CPB。預(yù)充液為復(fù)方氯化鈉1500～2000 ml和6%羥乙基淀粉500 ml，灌注流量為60～80 ml/(kg·min)，MAP維持在60～80 mmHg，動(dòng)脈管道端安裝微栓子濾器，膜肺持續(xù)充氧。鼻咽溫度最低為30℃，復(fù)溫至38℃停止。

1.3 認(rèn)知功能評(píng)定 采用MMSE量表(總分為30分)，于術(shù)前1 d及術(shù)后1、4、7 d對(duì)患者行認(rèn)知功能評(píng)定，包括認(rèn)知評(píng)價(jià)(時(shí)間地點(diǎn)定向力、計(jì)算能力);言語(yǔ)(復(fù)述、命名、閱讀理解、聽(tīng)力書(shū)寫(xiě));記憶(即刻記憶和短時(shí)記憶)和運(yùn)動(dòng)、視空間技能(運(yùn)用、繪畫(huà)圖形)，術(shù)后比術(shù)前減少2分判為POCD。

1.4 血流動(dòng)力學(xué)及腦氧代謝指標(biāo)監(jiān)測(cè) 于入室(T0)、SGB后 15 min(T1)、劈開(kāi)胸骨后 5 min(T2)、CPB結(jié)束(T3)、術(shù)畢(T4)采集橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈球部血行血?dú)夥治?，并測(cè)定頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(SjvO2)，根據(jù)Fick公式計(jì)算橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CEO2)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組年齡、性別、體質(zhì)量及CPB時(shí)間、復(fù)溫時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。2組患者均于手術(shù)次日9:00前拔除氣管插管改面罩吸氧。

表1 2組一般情況及CPB、復(fù)溫時(shí)間比較(±s，n=31)

表1 2組一般情況及CPB、復(fù)溫時(shí)間比較(±s，n=31)

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2.2 MMSE評(píng)分和術(shù)后POCD發(fā)生情況 2組術(shù)前MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分均低于術(shù)前(P＜0.05);S組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)，各時(shí)點(diǎn)POCD病例數(shù)均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生情況比較(n=31)

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及腦氧代謝指標(biāo) S組和C組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均在目標(biāo)范圍內(nèi)。C組T1、T2時(shí)點(diǎn)與 T0比較 SjvO2、Da-jvO2和 CEO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3、T4與 T0時(shí)點(diǎn)比較，SjvO2明顯降低(P＜0.05)，Da-jvO2和CEO2明顯升高(P＜0.05);S組T1、T2、T3與 T0時(shí)點(diǎn)比較 SjvO2明顯升高(P＜0.05)，Da-jvO2和 CEO2明顯降低(P＜0.05);S組T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn) SjvO2與 C 組比較明顯升高(P ＜0.05)，Da-jvO2和CEO2與C組比較明顯降低(P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

表3 2組各時(shí)點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)比較(±s，n=31)

表3 2組各時(shí)點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)比較(±s，n=31)

注:與同組T0比較，*P＜0.05;與C組比較，﹟P＜0.05

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3 討論

POCD作為老年患者CABG手術(shù)后常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是目前臨床上比較關(guān)注的問(wèn)題之一［1-2］。POCD的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，包括年齡、麻醉、應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、低氧血癥、血壓波動(dòng)以及電解質(zhì)紊亂等［3-4］。本研究中采用放置血管濾器、穩(wěn)定血壓等方法排除其他干擾因素，應(yīng)用MMSE評(píng)分法判斷圍術(shù)期老年患者的認(rèn)知功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CABG術(shù)后老年患者認(rèn)知功能較術(shù)前均明顯下降，從術(shù)后第1天持續(xù)至術(shù)后第7天，但下降程度無(wú)進(jìn)展趨勢(shì)。

心血管手術(shù)中機(jī)械通氣、控制性降壓等都可影響腦氧供需平衡，SjvO2指標(biāo)可反映整個(gè)腦的氧供需平衡狀況。CABG術(shù)中SjvO2下降的原因可能是復(fù)溫使腦氧耗增加，也可能是非搏動(dòng)CPB灌注產(chǎn)生的反應(yīng)性腦血管收縮和腦血管微栓塞［5］。有研究顯示，心臟手術(shù)復(fù)溫末 SjvO2≤50%與術(shù)后4～8 d的認(rèn)知功能有關(guān)［6］，故術(shù)中評(píng)估中樞氧合狀態(tài)的SjvO2十分重要。

本研究中S組SjvO2指標(biāo)較C組明顯升高，POCD發(fā)生病例數(shù)較C組明顯減少，可能與SGB使交感神經(jīng)干作用阻斷，解除顱內(nèi)血管痙攣、使血管管徑擴(kuò)張，血管阻力降低，血流速度向正常轉(zhuǎn)化，改善大腦的血液循環(huán)和氧供需平衡狀態(tài)有關(guān)［7］，亦有臨床研究表明SGB可以通過(guò)降低交感神經(jīng)的緊張性、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)體液系統(tǒng)的平衡，在改善顱內(nèi)血液循環(huán)方面有很好的療效［8］。

綜上所述，CABG術(shù)中存在腦氧代謝失衡對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能有一定的損害，術(shù)前行SGB可減少POCD發(fā)生，其機(jī)制可能與改善腦氧代謝有關(guān)。

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