俞勻 卞茸文 歐陽曉俊 婁青林 陳吉海 吳丹 代玲俐 巫海娣

2型糖尿病(T2DM)是以機體調(diào)控血糖能力的逐步減退為特征，治療上以飲食和運動療法為基礎，一般由單個口服降糖藥物(OAD)治療起始，當單藥治療失效時，應該考慮聯(lián)合OAD或胰島素治療。研究顯示隨訪3～5年以后，接受OAD治療的患者中有20% ～25%需要使用胰島素治療［1］。但是一些橫斷面觀察性研究發(fā)現(xiàn)，胰島素治療后心血管死亡和心梗的風險增加［2-3］。而OAD服用方便，增加患者依從性，能更好地控制血糖。近年來也有許多研究發(fā)現(xiàn)，T2DM一經(jīng)診斷就采取胰島素治療，在胰島功能改善和血糖控制平穩(wěn)后，再采取OAD維持治療往往能獲得良好的臨床療效。為了了解糖尿病治療方案的個體化選擇，本研究比較了患者在降糖治療方案改變后(OAD加用胰島素或胰島素改為OAD)各項臨床指標的變化情況。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為2010～2012年我科糖尿病分階段達標管理軟件中隨訪的140例T2DM患者，并且入選的所有患者限定隨訪≥3次:基線隨訪、轉(zhuǎn)換隨訪和末次隨訪，相鄰2次隨訪的間隔≥3月。其中基線隨訪為患者的首次隨訪，轉(zhuǎn)換隨訪為患者治療方案轉(zhuǎn)換后的隨訪(OAD加用胰島素或胰島素改為OAD)，周期為90～180 d，末次隨訪周期為180～360 d。140例T2DM患者中男91例，女49例，年齡40～80歲?；€隨訪使用胰島素但后來轉(zhuǎn)換為OAD治療的患者稱為胰島素改為OAD組(n=40例)，其中男28例，女12例;基線隨訪使用OAD但后來加用胰島素治療的患者稱為OAD加用胰島素組(n=100例)，其中男63例，女37例。此外，要求所有患者在降糖方案調(diào)整期間，降脂方案維持不變。

1.2 方法

1.2.1 實驗室指標測定:所有患者每次隨訪時留置空腹靜脈血以及正常進餐后2 h靜脈血，血標本統(tǒng)一送內(nèi)分泌代謝中心實驗室，空腹血漿葡萄糖(FPG)及餐后2 h血漿葡萄糖(2hPG)測定采用葡萄糖氧化酶法，糖化血紅蛋白(HbA1c)測定采用高效液相法(日本SYSMEX HLC-723G7儀器)，C肽測定采用電化學發(fā)光免疫法。批內(nèi)差異為0.2%，批間差異為2.0%。

1.2.2 其他臨床資料收集:所有受試者均測定腰圍、身高、體質(zhì)量。

1.2.3 OAD加用胰島素組T2DM患者的胰島素為長效胰島素，胰島素改為OAD組T2DM患者的胰島素為預混胰島素，以最大程度減少不同胰島素種類帶來的干擾和誤差。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SAS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，對各組參數(shù)進行正態(tài)性檢驗，如非正態(tài)分布取自然對數(shù)。計量資料以±s表示。3組間差異采用ANOVA單因素方差分析，再以LSD法行兩兩比較。2組間計量資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間基線隨訪臨床指標比較 胰島素改為OAD組患者與OAD加用胰島素組患者基線隨訪相比，發(fā)病年齡較輕、糖尿病病程較短、HbA1c和TG水平較高、HDL-C水平較低，2組相比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。

表1 2組間基線隨訪臨床指標比較(±s)

表1 2組間基線隨訪臨床指標比較(±s)

注:與OAD加用胰島素組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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2.2 OAD加用胰島素組各次隨訪臨床指標比較OAD加用胰島素組中，患者轉(zhuǎn)換隨訪與基線隨訪相比，F(xiàn)PG、2hPG、HbA1c差異無統(tǒng)計學意義，TG及HDLC水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，體質(zhì)量、空腹C肽水平、TC、LDL-C差異無統(tǒng)計學意義;患者末次隨訪與轉(zhuǎn)換隨訪相比，F(xiàn)PG、HbA1c、TC下降，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)，2hPG、體質(zhì)量、空腹C肽水平、TG、HDL-C、LDL-C無統(tǒng)計學差異。

表2 OAD加用胰島素組各次隨訪臨床指標比較(±s)

表2 OAD加用胰島素組各次隨訪臨床指標比較(±s)

注:與基線隨訪比較，*P＜0.05;與轉(zhuǎn)換隨訪比較，#P＜0.05

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2.3 胰島素改為OAD組各次隨訪臨床指標比較 胰島素改為OAD組中，患者轉(zhuǎn)換隨訪與基線隨訪相比，F(xiàn)PG、2hPG 差異無統(tǒng)計學意義，HbA1c、TC、LDL-C 降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，體質(zhì)量、空腹C肽水平、HDL-C、TG差異無統(tǒng)計學意義;患者末次隨訪與轉(zhuǎn)換隨訪相比，F(xiàn)PG、2hPG、HbA1c、空腹 C肽水平、TC、TG、HDL-C、LDL-C 差異無統(tǒng)計學意義，體質(zhì)量下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 胰島素改為OAD組各次隨訪臨床指標比較(±s)

表3 胰島素改為OAD組各次隨訪臨床指標比較(±s)

注:與基線隨訪比較，*P＜0.05;與轉(zhuǎn)換隨訪比較，#P＜0.05

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3 討論

目前糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，近年的調(diào)查結(jié)果顯示，在我國＞20歲的成人中，年齡標化的糖尿病發(fā)病率高達9.7%［4］，其中絕大多數(shù)為T2DM患者。糖尿病本身并不可怕，但它的并發(fā)癥危害卻很大，因此關鍵是控制血糖，延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生。針對OAD不能很好控制血糖的患者，及時啟動胰島素治療，可以更好地控制血糖。但是一些橫斷面觀察性研究發(fā)現(xiàn)，胰島素治療后心血管死亡和心肌梗死的風險增加［2-3］。而OAD服用方便，增加患者依從性，能更好地控制血糖。本研究針對2組T2DM患者進行分析，比較患者在不同降糖治療方案中(OAD加用胰島素或胰島素改為OAD)各項臨床指標的差異，為患者治療方案的個體化選擇提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，胰島素改為OAD組患者與OAD加用胰島素組患者基線隨訪相比，發(fā)病年齡較輕、糖尿病病程較短、HbA1c較高，發(fā)病年齡輕、病程短的糖尿病患者，血糖控制更不理想，可能與該組患者在高血糖狀態(tài)下未能及時使用胰島素治療有關。血糖不達標的現(xiàn)象在臨床實踐中普遍存在，IMPROVETM研究［5］關于中國亞組人群的基線數(shù)據(jù)顯示，整體受試人群平均HbA1c為9.46%，即使接受降糖治療的患者，HbA1c仍在9.23%～9.59%。

OAD加用胰島素組中，患者基線隨訪時為OAD治療，轉(zhuǎn)換隨訪時FPG、2hPG、HbA1c變化不顯著，提示該組患者在此期間血糖控制不理想。根據(jù)IDF的建議，當OAD治療不能使患者HbA1c維持在＜7.5%時應啟用胰島素治療，因此我們對該組患者加用胰島素降糖，以便更好地控制血糖;患者末次隨訪與轉(zhuǎn)換隨訪相比，F(xiàn)PG、HbA1c較前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)，提示患者在單用OAD降糖效果不理想的情況下加用胰島素治療可使血糖水平較前明顯改善。Gu等［6］研究也發(fā)現(xiàn)，對OAD降糖失效的T2DM患者加用胰島素治療可以改善血糖控制。體質(zhì)量增加是胰島素治療的主要不良反應之一，但該組患者在隨訪期間體質(zhì)量均無明顯變化。

胰島素改為OAD組中，患者基線隨訪時為胰島素治療，與轉(zhuǎn)換隨訪相比，F(xiàn)PG、2hPG差異無統(tǒng)計學意義，HbA1c較前降低，差異有統(tǒng)計學意義，提示該組患者在轉(zhuǎn)換隨訪時血糖控制較前明顯改善，在考慮患者依從性的情況下，我們在轉(zhuǎn)換隨訪時將胰島素改為OAD，至末次隨訪時FPG、2hPG、HbA1c較前差異無統(tǒng)計學意義，總體維持在轉(zhuǎn)換隨訪的水平，而體質(zhì)量較前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，同時該組患者與OAD加用胰島素組患者相比，發(fā)病年齡較輕且病程較短，提示發(fā)病年齡較輕且病程較短的糖尿病患者在啟用胰島素控制血糖后仍能改為OAD降糖，同時體質(zhì)量較前下降，從而避免胰島素治療造成的體質(zhì)量增加、患者依從性差等不足。

由上所述，發(fā)病年齡較輕且病程較短的T2DM患者，使用胰島素后改OAD治療仍可有效控制血糖水平;發(fā)病年齡較大且病程較長的T2DM患者，OAD治療控制不佳時改胰島素治療可有效控制血糖水平，從而提示我們在制定糖尿病治療方案時要綜合考慮患者年齡、病程、胰島功能等因素后做出個體化的選擇。

［1］Ringborg A，Lindgren P，Yin DD，et al.Time to insulin treatment and factors associated with insulin prescription in Swedish patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes Metab，2010，36(3):198-203.

［2］Khalangot M，Tronko M，Kravchenko V，et al.The joint effects of different types of glucose-lowering treatment and duration of diabetes on total and cardiovascular mortality among subjects with type 2 diabetes［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，82(1):139-147.

［3］Margolis DJ，Hoffstad O，Strom BL.Association between serious ischemic cardiac outcomes and medications used to treat diabetes［J］.Pharmacoepidemiol Drug Saf，2008，17(8):753-759.

［4］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［5］楊文英，高妍，劉國良，等.糖尿病患者接受雙時相門冬胰島素30治療時的臨床基線情況——IMPROVETM研究中國亞組結(jié)果［J］.中國糖尿病雜志，2009，17(8):附錄.

［6］Gu Y，Hou X，Zhang L，et al.The impact of initiating biphasic human insulin 30 therapy in type 2 diabetes patients after failure of oral antidiabetes drugs［J］.Diabetes Technol Ther，2012，14(3):244-250.