林紫薇,宋瑩瑩,陳曉勇,丁苗苗,李前前,張伶俐,袁佩佩,王俊茂,胡飛龍

（亳州市人民醫(yī)院老年病科,亳州 236800）

心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一，具有發(fā)病率高、預(yù)后差等特點，且后期易形成附壁血栓，當血栓脫落時可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，尤其是腦栓塞。有研究表明[1,2]，非瓣膜性房顫的存在使腦卒中的危險性增加5～6倍，且房顫引起的腦卒中往往更嚴重，其中致死性腦卒中占25%，因此，預(yù)防血栓栓塞成為房顫的治療重點。近年來的研究顯示[3,4]，房顫患者存在血小板功能、凝血及纖溶狀態(tài)、內(nèi)皮細胞功能的改變，通過檢測有關(guān)因子能識別血液高凝狀態(tài)即血栓前狀態(tài)，并對血栓形成進行危險分層。本研究通過測定老年房顫患者血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化的部分凝血活酶時間（activated partial prothrombin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)G）、D-二聚體（D-dimer，DDI）及糖化血紅蛋白（HbAlc）水平，探討房顫與竇性心律（竇律）患者的血栓前狀態(tài)及與不同臨床因素的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年3月至2012年3月在安徽省亳州市人民醫(yī)院住院、且資料完整的持續(xù)性房顫老年患者79例，詳細記錄原發(fā)及合并疾病。高血壓定義為既往有高血壓病史（收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥95mmHg）服用抗高血壓藥物；糖尿病定義為餐后2h血糖≥11.1mmol/L和（或）空腹血糖≥7.8mmol/L，服用口服降糖藥物或胰島素。選擇同期住院的竇律患者61例作為對照組。排除合并下列情況的患者：初發(fā)性房顫，瓣膜性房顫；近兩周服用過抗凝藥物；嚴重的肝腎功能衰竭，血液系統(tǒng)原發(fā)性疾病，惡性腫瘤等影響血液凝血因子水平的情況。

1.2 超聲心動圖檢查

采用Aloka870SSD心臟超聲檢查儀、經(jīng)胸部進行二維超聲、M型超聲心動圖和彩色多普勒血流顯像；左心房內(nèi)徑測量采用胸骨旁長軸觀，方法參照美國心臟超聲協(xié)會推薦的方法。

1.3 測定凝血相關(guān)指標

清晨空腹時用真空采血管取肘靜脈血6ml，3.2%枸櫞酸鈉1∶9抗凝。取血后，立即混均抗凝劑，2500r/min離心10min分離出血漿。采用日本Sysmex公司全自動凝血分析儀檢測PT、APTT和FG，當天完成。免疫比濁法測定DDI采用，全自動生化儀酶法檢測HbAlc。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩兩比較使用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。采用兩分類logistic回歸分析篩選出影響凝血指標的臨床預(yù)測因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

房顫組與竇律組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原發(fā)或合并疾病包括冠心病、高血壓、糖尿病、肺心病、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或既往有腦卒中病史，兩組差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。房顫組左心房內(nèi)徑顯著高于竇律組，左室射血分數(shù)（left ventriculnr ejection fraction，LVEF）顯著低于竇律組（均P＜0.05；表1）。

2.2 凝血相關(guān)指標比較

房顫組PT（P＜0.01）、APTT（P＜0.05）、FG（P＜0.01）、DDI（P＜0.01）以及HbA1c（P＜0.01）水平均顯著高于竇律組（表2）。

2.3 預(yù)測D-二聚體和纖維蛋白原水平的因素

分別以DDI和FG為因變量，多個臨床因素為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，左心房內(nèi)徑、LVEF及HbA1c是DDI的預(yù)測因素（表3），LVEF是FG的預(yù)測因素（表4）。

3 討 論

房顫是最常見的心律失常之一，發(fā)病率高，持續(xù)時間長，且可致嚴重并發(fā)癥，如心力衰竭（心衰）和動脈栓塞，特別是并發(fā)腦卒中，后者更是房顫患者致死致殘的主要原因。房顫患者存在凝血功能障礙，表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞功能、血小板功能、凝血及纖溶狀態(tài)的改變，臨床上表現(xiàn)為血栓栓塞。通過檢測有關(guān)凝血因子可識別血液高凝狀態(tài)即血栓前狀態(tài),對及時處理、防止房顫患者發(fā)生血栓栓塞具有重要的臨床意義。

表1 兩組患者的一般臨床資料Table 1 Clinical characteristics in two groups

表2 兩組凝血相關(guān)指標比較Table 2 Coagulation relevant factors in two groups (±s)

表2 兩組凝血相關(guān)指標比較Table 2 Coagulation relevant factors in two groups (±s)

注: PT: 凝血酶原時間; APTT: 活化的部分凝血活酶時間; FG; 纖維蛋白原; DDI: D-二聚體; HbAlc: 糖化血紅蛋白。與竇律組比較,*P＜0.05,**P＜0.01

組別 n PT(s) APTT(s) FG(g/L) DDI(mg/L) HbAlc房顫組 79 11.5±1.5** 31.6±5.0* 4.2±1.1** 1.7±1.1** 7.27±1.99**竇律組 61 12.5±1.0 33.1±3.8 3.3±0.7 0.5±0.2 5.26±0.69

表3 預(yù)測DDI水平的因素的logistic回歸分析Table 3 Logistil analysis of predictors for D-dimer level

表4 預(yù)測FG水平的因素的logistic回歸分析Table 4 Logistic analysis of predictors for FG level

PT和APTT測定是反映凝血系統(tǒng)凝血活性的敏感指標，DDI是交聯(lián)纖維蛋白的特殊性降解產(chǎn)物， 反映體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的活性。有研究認為[5,6]，DDI結(jié)合臨床心血管危險因素可有效預(yù)測房顫患者血栓事件發(fā)生危險，F(xiàn)G是血漿中含量最高的凝血因子，是心腦血管血栓性疾病的重要危險因素。本研究結(jié)果提示，房顫組PT、APTT、FG和DDI水平明顯高于竇律組，說明老年房顫患者血液處于血栓前狀態(tài)；此外，本研究logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，左心房內(nèi)徑、LVEF及HbAlc是DDI的預(yù)測因素，LVEF是FG的預(yù)測因素，說明老年房顫患者血液中DDI升高與左心房內(nèi)徑呈線性正相關(guān)，這些結(jié)果均提示老年房顫患者中凝血系統(tǒng)的激活與左心房大小和功能有關(guān)[7]。房顫患者同時合并心功能不全約占30%，心力衰竭可加重房顫的高凝狀態(tài)；HbAlc水平升高所反映的持續(xù)高血糖狀態(tài)損傷內(nèi)皮，一方面內(nèi)皮素的釋放，減少NO、前列環(huán)素的釋放，使血管舒縮功能受損；另一方面葡萄糖的直接毒性作用使內(nèi)皮細胞復(fù)制減少、修復(fù)能力下降，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細胞受損，促進血栓形成；HbAlc還可使紅細胞黏度升高，流動性變小，變形能力明顯降低[8]。文獻報道，房顫合并多個心血管危險因素如高血壓、糖尿病、心力衰竭和既往腦卒中病史的房顫患者發(fā)生血栓性疾病概率會明顯升高[1]。目前房顫防治指南[9]推薦，對伴有心血管危險因素，如高齡、高血壓、糖尿病、心力衰竭、和既往腦卒中病史的房顫患者，應(yīng)該給予積極的抗凝治療，從危險因素層面強調(diào)了抗凝的重要性。本研究結(jié)果提示：老年房顫患者、特別是左心房增大合并糖尿病、心衰者更要積極的抗凝治療。

[1]劉 央. 心房纖顫并發(fā)血栓栓塞危險因素分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(15): 142-143.

[2]趙育潔,楊俊娟. 心房顫動血栓前狀態(tài)評價的研究進展[J].心血管病學(xué)進展,2009,30(3): 386-389.

[3]李 婧. 血漿 D-二聚體檢測及其對心房顫動患者血栓診斷的研究進展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(5): 726-729.

[4]Sadanaga T,Kohsaka S,Ogawa S. D-dimer levels in combination with clinical risk factors can effectively predict subsequent thromboembolic events in patients with atrial fibrillation during oral anticoagulant therapy[J]. Cardiology,2010,117(1): 31-36.

[5]Nozawa T,Inoue H,Hirai T,et al. D-dimer level influences thromboembolic events in patients with atrial fibrillation[J].Int J Cardiol,2006,109(1): 59-65.

[6]Ohara K,Inoue H,Nozawa T,et al. Accumulation of risk factors enhances the prothrombotic state in atrial fibrillation[J]. Int J Cardiol,2008,126(3): 316-321.

[7]張慶文,苗懿德,康麗萍,等. 老年高血壓并存心房顫動患者左心房內(nèi)徑和血栓前狀態(tài)研究[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(3): 182-184.

[8]嚴芝光,鐘 東. 糖化血紅蛋白檢測技術(shù)與臨床應(yīng)用進展.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(6): 714-716.

[9]Fuster V,Rydén LE,Cannom DS,et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation[J]. Circulation,2006,114(7): 700-752.