黃 飛 蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，南寧市 530032)

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和普及，腔鏡技術(shù)的運(yùn)用越來越廣泛，其治療范圍已擴(kuò)展到甲狀腺、乳腺等本無自然腔隙的實(shí)質(zhì)性器官。在乳腺外科發(fā)展進(jìn)程中，縮小手術(shù)范圍、微創(chuàng)、保留功能和注重美容是近年來的主要趨勢(shì)［1］。而腔鏡單孔技術(shù)的出現(xiàn)，更是順應(yīng)了現(xiàn)代乳腺外科微創(chuàng)化和美容化的要求。我院曾收治1例男性乳房發(fā)育的患者，經(jīng)行腔鏡經(jīng)腋窩單孔乳腺切除術(shù)后恢復(fù)良好，治療及美容效果較理想，類似手術(shù)方法國(guó)內(nèi)鮮見報(bào)道，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，20歲。以“右側(cè)乳房隆起半年影響美觀”就診。查體見右側(cè)乳腺較左側(cè)大，約10cm×8cm×1 cm，邊界清楚，質(zhì)地均勻，經(jīng)B超檢查證實(shí)為男性乳房發(fā)育。患者手術(shù)時(shí)取仰臥位，抬高患側(cè)上肢，外展并肘屈90°，固定于麻醉架上。用手套制作單孔操作通道，剪一段手術(shù)用硅膠吸引管制成直徑約5 cm圓環(huán)，將圓環(huán)套入手套袖口處，袖口翻轉(zhuǎn)卷起抱緊圓環(huán)［2］(見圖1)。在腋窩近腋前線處沿皮紋作一4 cm的弧形切口，分離至淺筋膜處，充分游離間隙，置入自制的單孔操作通道，CO2壓力設(shè)置為10～15 mmHg，在手套的中指開小口置入10mm trocar作為觀察孔，置入30°腔鏡觀察，在拇指和小指上分別剪小口，置入5 mm trocar作為操作孔，并置入抓鉗和超聲刀，先在乳腺腺體和胸大肌筋膜之間的間隙進(jìn)行分離，營(yíng)造手術(shù)空間，之后分離皮下組織和乳腺腺體，將整個(gè)腺體完全分離，并經(jīng)切口取出，放置引流管，加壓包扎，手術(shù)過程順利，用時(shí)120min，術(shù)中出血約2 mL。手術(shù)步驟見圖2～圖6。

圖1 自制的單孔操作通道

圖2 置入trocar

圖3 營(yíng)造手術(shù)空間

圖4 分離腺體與胸大肌間的間隙

圖5 切除腺體

圖6 放置引流管及關(guān)閉切口

2 結(jié) 果

患者術(shù)后未出現(xiàn)皮膚壞死、淤血、創(chuàng)腔積液及感染等并發(fā)癥，術(shù)后有少許疼痛，未用止痛藥，術(shù)后2 d拔管出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，切口隱蔽，美容效果較好。手術(shù)前后對(duì)比見圖7～圖10。

圖7 術(shù)前正位

圖8 術(shù)前側(cè)位

圖9 術(shù)后正位

圖10術(shù)后側(cè)位

3 討 論

男性乳房發(fā)育多見于年輕男性，多與遺傳和代謝有關(guān)，常常給患者帶來較大的精神和心理壓力。目前傳統(tǒng)開放手術(shù)多采用沿乳暈切口或乳房下方的弧形切口，手術(shù)創(chuàng)傷大且美容效果欠佳。自從10年前單孔腹腔鏡技術(shù)面世以來［3，4］，這種術(shù)式以其幾乎無瘢痕、痛苦少、恢復(fù)快、身體和心理創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)引起了醫(yī)療界廣泛的興趣，并逐漸被熟悉傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生所接受和采用［5］。

此例患者我們嘗試行經(jīng)腋窩單孔腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程順利，病人術(shù)后恢復(fù)良好，由于切口位于腋窩，術(shù)后切口較小且隱蔽，美容效果好。我們體會(huì)術(shù)中的困難主要是器械沖突，因術(shù)中需要通過同一切口置入多個(gè)器械，且手術(shù)使用常規(guī)腔鏡器械，隨著手術(shù)的深入，由于手術(shù)空間的狹小，器械之間會(huì)相互干擾、碰撞，影響手術(shù)操作，術(shù)中需要充分營(yíng)造操作空間，并注意對(duì)器械進(jìn)行適時(shí)調(diào)整;其次是注意把握正確的手術(shù)層面，過深會(huì)進(jìn)入肌層引起出血，影響手術(shù)操作;過淺則會(huì)引起皮膚和乳頭的壞死，影響創(chuàng)面愈合及美容效果。

目前我科已使用常規(guī)腔鏡器械完成多例經(jīng)腋窩單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)，并證實(shí)此方法安全可行，且無需特殊器械，有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，能較快地適應(yīng)多孔向單孔操作的轉(zhuǎn)換［5］。目前由于經(jīng)腋窩單孔腔鏡乳腺手術(shù)還處于探索階段，開展的病例較少，還需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

［1］駱成玉.乳腔鏡在乳腺外科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中華乳腺病雜志(電子版)，2008，2(6):620－625.

［2］蔡小勇，靳小建，晏益核，等.常規(guī)腔鏡器械行腋窩入路單孔甲狀腺切除術(shù)的體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(1):12－14.

［3］Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy［J］.Br JSurg，1997，84(5):695.

［4］Kosumi T，Kubota A，Usui N，et al.Laparoscopic ovarian cystectomy using a single umbilical puncture method［J］，2001，11(1):63－65.

［5］Homero R，王永坤(譯)，朱江帆.單孔腹腔鏡手術(shù):內(nèi)鏡手術(shù)的新進(jìn)展［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(12):1063－1065.