劉其雨，王帆，陳剛

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院暨昆明醫(yī)科大學附屬甘美醫(yī)院肝膽外科， 昆明 650031)

1 臨床資料

患者，男，23歲；因“下消化道大出血并失血性休克”于2011年10月1日入院，并急診行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為回盲部腫瘤，直徑約10 cm大小，遂行右半結(jié)腸切除術(shù)，腸腔見多發(fā)潰瘍并大片壞死組織，病檢提示“壞死性腸炎”，術(shù)后恢復佳，拆線出院。術(shù)后復查腸鏡提示殘余結(jié)腸多發(fā)性潰瘍，并于術(shù)后一月余，因“突發(fā)腹痛并高熱”于2011年12月10日再次入院，完善相關細菌學、真菌學等檢查，均未發(fā)現(xiàn)確切感染證據(jù)，且抗感染治療無效，僅能通過激素治療方能降溫，并于2011年12月23日出現(xiàn)“消化道穿孔并急性彌漫性腹膜炎”，再次急診行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中證實為結(jié)腸脾曲自發(fā)性斷裂，考慮“潰瘍性結(jié)腸炎可能”，遂行“結(jié)腸次全切除術(shù)”，術(shù)后病檢仍提示“壞死性腸炎”。術(shù)后兩周自切口流出腸液，但無腹膜炎，瘺口約1.0 cm大小，經(jīng)換藥等處理，瘺口愈合出院。但于2012年3月8日再次自原瘺口處出現(xiàn)糞瘺第三次入院，隨后自3月21日再次出現(xiàn)頑固性高熱，反復骨髓穿刺僅有粒系反應性增生，且仍未發(fā)現(xiàn)確切感染證據(jù)，CT(圖1)提示右下腹包塊(感染性病變可能)。遂于4月10日第三次行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右下腹包塊，侵及胃后壁、胰腺、右腎周及腰大肌，即行包塊切除術(shù)，呈果凍狀，并有大片壞死物。標本送南京軍區(qū)總醫(yī)院會診，考慮“結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤”，并經(jīng)南方醫(yī)科大學朱梅剛教授證實(圖2，3)。但患者于4月25日再次出現(xiàn)腸穿孔急診行第四次剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實為回腸直腸吻合口穿孔，而行回腸造瘺術(shù)，術(shù)后因中毒性休克引起的多臟器功能衰竭于5月2日救治無效死亡。

2 討 論

原發(fā)于腸道的NK/T細胞淋巴瘤發(fā)病罕見，較常見于亞洲及拉丁美洲人，約占東亞人所有類型淋巴瘤的3%～10%，而在西亞國家僅占1%[1]。腸道NK/T細胞淋巴瘤約占原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的5.2%～14.7%，好發(fā)于年輕人，早期診斷困難且預后較差。臨床表現(xiàn)多樣，癥狀無特異性，主要有繼發(fā)于腫瘤的腹痛、腹瀉、腸梗阻，組織破壞的腸穿孔、腹膜炎、出血，全身癥狀的發(fā)熱、體重減輕。腸鏡下多可見單發(fā)、多發(fā)、不規(guī)則的潰瘍，好發(fā)于升結(jié)腸。由于其多變的臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)，很難與感染、炎癥、肉芽腫及腫瘤相鑒別，常被誤診為潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、結(jié)腸蕈樣真菌病等[2]。有學者[3]提出聯(lián)合組織病理學、免疫表型及DNA測定可以提高正確診斷率，并有學者[4]發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者的免疫組化中CD45RO均為陽性，一半以上的T細胞受體-γ(TCR-γ)基因重排。目前聯(lián)合放療及2/3劑量DeVIC方案(地塞米松、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺和順鉑)的化療被推薦作為其一線治療方案[5]，也有建議使用腫瘤壞死因子抑制劑英利昔單抗治療的[6]。因其早期診斷困難，治療效果不佳，中位生存期僅為3個月[4]。

本例患者發(fā)病至死亡僅7月，整個病程中幾乎出現(xiàn)了上述所有可能出現(xiàn)的癥狀，給診斷帶來一定的困難，住院過程中懷疑為“腸道間質(zhì)瘤”，經(jīng)相關免疫組化檢查排除，后被誤診為“潰瘍性結(jié)腸炎”，并且給予相應診斷性治療；如此反復且無法及時得到正確的病理診斷，給病情造成了延誤，幾乎每次均因急腹癥入院急診手術(shù)，治療相當被動，這與認識不足有關。因此，提高對該疾病的認知、及時早期診斷是改善預后、延長生存期的關鍵，遇有條件有限且診斷有疑問時，積極請求會診，以助于該病的早期診斷。

WHO最近才將淋巴結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤單獨歸類，目前尚無大宗病例分析，更無前瞻性、隨機對照研究，因此，至今尚無最佳的治療方案[6]；該病進展快，預后很差，常在數(shù)月內(nèi)死亡，遇到疑似病例，若考慮該病，應盡早開腹探查、確診，使患者得到早期診斷和治療，或許能延長其生存時間，改善預后。

圖1 CT示右下腹回盲部局部腸壁增厚，周圍模糊，可見片狀低密度影，增強掃描輕度強化

圖2 HE染色 (×400)見彌漫性分布的大片壞死， 壞死多徹底，僅見細胞影， 無細胞結(jié)構(gòu)， 部分區(qū)域壞死組織間散在分布有圓形、 不規(guī)則形細胞， 細胞漿較稀少，細胞核增大、深染，有一定異型，核分裂像不多見；其間混有較多細胞碎片、嗜中性粒細胞及嗜酸性粒細胞

圖3 免疫組化(×400)示CD3(+)、CD45RO(+)、 CD56(+)、CD79a (+)、 CD21 (-)、CD23 (-)、 Ki67 (+)

[參考文獻]

[1] Yamaguchi M. Current and future management of NK/T-cell lymphoma based on clinical trials[J]. Int J Hematol, 2012, 96(5):562-571. doi: 10.1007/s12185-012-1189-4.

[2] Sitthinamsuwan P, Pongpruttipan T, Bunyaratavej S, et al. Cutaneous involvement by colonic extranodal NK/T-cell lymphoma mimicking mycosis fungoides: a case report[J]. J Cutan Pathol， 2011，38(12):1004-1008. doi: 10.1111/j.1600-0560.2011.01758.x.

[3] Zheng S, Ouyang Q, Li G, et al. Primary intestinal NK/T cell lymphoma: a clinicopathologic study of 25 Chinese cases[J]. Arch Iran Med, 2012, 15(1):36-42. doi: 012151/AIM.0011.

[4] Zhang WY, Li GD, Liu WP, et al. Features of intestinal T-cell lymphomas in Chinese population without evidence of celiac disease and their close association with Epstein-Barr virus infection[J]. Chin Med J (Engl), 2005, 118(18):1542-1548.

[5] Summers E, Samadashwily G, Florell SR. A unique presentation of an Epstein-Barr virus-associated natural killer/T-cell lymphoproliferative disorder in a white male adolescent[J]. Arch Dermatol. 2011 Feb;147(2):216-20. doi: 10.1001/archdermatol.2010.444.

[6] Lee J, Suh C, Park YH, et al. Extranodal natural killer T-cell lymphoma, nasal-type: a prognostic mode from a retrospective multicenter study[J]. J Clin Oncol, 2006, 24(4):612-618.