梁恒星，劉文亮，王翔，喻風(fēng)雷

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胸外科，長沙 410011)

近年，有關(guān)惡性胸腺瘤擴大切除同時行人工血管置換(或上腔靜脈成形)術(shù)的報道越來越多，但是相比于其他惡性腫瘤，長期大量的隨訪結(jié)果顯示：當(dāng)惡性胸腺瘤侵及大血管時，患者遠期預(yù)后仍不理想。盡管隨著目前診斷技術(shù)的不斷提高，術(shù)前對評估惡性胸腺瘤侵及大血管的程度已經(jīng)非常準確，但行上腔靜脈和(/或)其屬支的人工血管置換術(shù)(或上腔靜脈成形術(shù))對心胸外科醫(yī)生仍是一個巨大的挑戰(zhàn)。本院至2012年12月共行相同或相似手術(shù)逾30例。本文就我院行惡性胸腺瘤侵犯大血管的手術(shù)方式、治療方案、病理學(xué)診斷、術(shù)后遠期生存調(diào)查結(jié)果進行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2003年1月至2008年12月，我院行惡性胸腺瘤擴大切除+人工血管置換術(shù)(或上腔靜脈成形術(shù)) 患者共計19例， 其中男性12例， 女性7例。平均年齡40.9(10～69)歲，10～19歲1例，20～29歲3例，30～39歲4例，40～49歲5例，50～59歲5例， 60～69歲1例。臨床癥狀：胸痛、胸悶10例，咳嗽、咳痰3例，氣促1例；以上腔靜脈綜合征(顏面部腫脹)為起病特點6例，合并重癥肌無力2例，其中1例為體檢發(fā)現(xiàn)，另1例合并有經(jīng)期紊亂，同時診斷有庫欣綜合征(手術(shù)后好轉(zhuǎn))。本組所有患者術(shù)前均有影像學(xué)依據(jù)，明確腫瘤以侵犯大血管。CT報告：腫瘤大小由3 cm×5 cm×2 cm至12 cm×9 cm×9 cm不等， 并且不同程度侵犯上腔靜脈系統(tǒng)和(/或)主動脈壁、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、鄰近肺組織、心包等(圖1,2)，有4例CT示心包內(nèi)有積液。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前輔助治療

4例患者術(shù)前曾行穿刺活檢，但胸腺瘤與淋巴瘤均為淋巴細胞源性疾病，穿刺活檢無法準確區(qū)分。僅有的1例術(shù)前行輔助化療，行CAP方案化療3療程后，影像學(xué)報告顯示：經(jīng)過2療程化療后，腫瘤有所縮小，但第3療程后，腫塊增大，且仍侵犯上腔靜脈系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)入路的選擇

所有患者采取正中切口進胸。3例患者因腫塊位置靠近頸部，切口向頸部延長。

1.2.3 手術(shù)切除范圍及手術(shù)過程

19例患者均行胸腺瘤擴大切除+人工血管置換術(shù)(或上腔靜脈和(/或)其屬支成形術(shù)) (圖3)。其中行Y型血管置換術(shù)2例(圖4)，行雙根人工血管置換6例(圖5)，行單根上腔靜脈和(/或)其屬支置換術(shù)6例(圖6,7)，行上腔靜脈和(/或)其屬支成形術(shù)5例。在行惡性胸腺瘤擴大切除+人工血管置換術(shù)的患者中，行完全阻斷上腔靜脈患者14例，平均阻斷時間30.4 (15 ～65) min；4例患者建立了上腔靜脈旁路；單純阻斷無名動脈者1例，阻斷時間39 min。其中1例患者行上腔靜脈、左無名靜脈吻合，但是開放上腔靜脈后，發(fā)現(xiàn)人工血管(牛頸靜脈)管腔內(nèi)有血栓形成，遂再次實行上腔靜脈阻斷35 min，行上腔靜脈-右無名靜脈第二次吻合。5例患者在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯升主動脈和(/或)其屬支外膜，行主動脈和(/或)其屬支外膜剝離，并予Gore-tex人工血管包繞主動脈，4-0 Prolene線吻合外膜。在行大血管處理時行上腔靜脈完全阻斷的14例患者中，有3例患者阻斷上腔靜脈后，建立了上腔靜脈旁路。13例患者同時切除受侵犯肺組織，行解剖學(xué)肺段切除2例，行肺葉切除11例。12例患者因腫塊完全侵犯膈神經(jīng)， 行單側(cè)膈神經(jīng)切除11例，行雙側(cè)膈神經(jīng)切除1例。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后本組所有患者均送回ICU，行呼吸機輔助呼吸。本組所有行人工血管置換術(shù)者共計14例，患者術(shù)后24 h內(nèi)均口服華法林抗凝治療，維持凝血酶原時間(prothrombin time,PT)在正常值的1.5～2.5倍之間。

1.2.5 術(shù)后并發(fā)癥

本組所有行人工血管置換術(shù)的14例患者，術(shù)后均未出現(xiàn)因腦水腫而造成的后遺癥。1例切除左側(cè)膈神經(jīng)患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，一直予呼吸機輔助呼吸，術(shù)后第7 d行氣管切開術(shù)，后好轉(zhuǎn)。該患者出院后，行輕度體力活動仍感呼吸困難。

1.2.6 術(shù)后輔助治療

本組患者單純行放療者6例(1例患者無法耐受放療反應(yīng)而放棄放療，未列入本組)，單純行化療者1例，行同時放療+化療者6例。放療患者均采用，劑量為3 000～7 000 cGY/次的放療，化療患者均采用CAP方案。

圖3 人工血管置換術(shù)、上腔靜脈和(/或)其屬支成形術(shù)示意圖

2 結(jié) 果

本組19例患者均無圍手術(shù)期死亡。 截至2012年10月追蹤19例患者 (失訪2例)術(shù)后療效， 平均生存期44.1 (3～114)月。1年生存率88.2%(15/17)， 3年生存率64.7%(11/17)，5年生存率50%(4/8)。死亡5例：單純行化療者1例，單純行放療者1例，行放療+化療者2例，未做任何輔助治療者1例。已死亡的患者中，最長存活時間為53月，最短者為3月。1例術(shù)后3月內(nèi)死亡患者，術(shù)后一直感覺呼吸困難，二次手術(shù)行膈肌折疊術(shù)后仍無明顯改善，在術(shù)后3月復(fù)查時突發(fā)缺氧死亡。另1例術(shù)后8月內(nèi)死亡的患者，術(shù)中診斷已為Ⅳb期，且未聽從?？漆t(yī)生指導(dǎo)方案術(shù)后加做放療，在完成2個療程化療后因腫瘤遠處擴散死亡。行單側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)患者11例；行雙側(cè)膈神經(jīng)切除者1例，患者術(shù)后3月患者自覺氣促、活動稍受限，以后逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后42月復(fù)查肺功能一秒鐘用力呼氣量(forced expiratory volume in one second， FEV1)為1.76L。切除單側(cè)喉返神經(jīng)者3例，術(shù)后均出現(xiàn)聲嘶。術(shù)中行單側(cè)低位迷走神經(jīng)切除4例，均未出現(xiàn)聲嘶；雙側(cè)低位迷走神經(jīng)1例(此患者合并切除左側(cè)喉返神經(jīng))。術(shù)后單純行放療患者的1年生存率100%(6/6)，3年生存率83.3%(5/6)，5年生存率75%(3/4)。單純行化療的1例患者在術(shù)后8月死亡。行放療+化療患者的1年生存率100%(6/6)，3年生存率66.7%(4/6)，但該組中所追蹤病例中尚無存活超過5年的患者。未行輔助治療的患者(包括1名中斷放療的患者)1年生存率75%(3/4)，3年生存率50%(2/4),5年生存率50%(1/2)。

圖6 單根人工血管代右無名靜脈與右心房吻合

圖7 自制心包管道代右無名靜脈與右心房吻合

圖8 腫瘤過大，分塊分離

圖9 主動脈外膜剝離后加固

3 討 論

胸腺腫瘤是成人較常見的前縱隔腫瘤之一,大約占50%。惡性胸腺瘤在所有的惡性疾病中占0.2%～1.5%。惡性胸腺瘤約占縱隔腫瘤的8%～10%。男女發(fā)病率無明顯差別，患者年齡大多在40～60歲之間，多發(fā)于中老年，20 歲以下者罕見[1]。

根據(jù)最新WHO胸腺腫瘤組織學(xué)分型進行分類。胸腺上皮腫瘤分為：A 型胸腺瘤 (髓質(zhì)型)； B 型胸腺瘤(混合型)；B1 型胸腺瘤(皮質(zhì)為主型,器官樣)；B2 型胸腺瘤(皮質(zhì)型)；B3 型胸腺瘤(鱗狀上皮樣、分化好的胸腺癌)和胸腺癌(即舊版中的C型胸腺瘤)[2]。分期目前主要采用的是Masaoka法， 臨床Ⅰ期： 包膜完整， 無鏡下包膜浸潤； 臨床ⅡA期：鏡下有腫瘤突破包膜; 臨床ⅡB期：肉眼下可見侵犯胸腺及周圍脂肪組織或與上述組織緊密粘連，但未突破縱隔胸膜或心包腔；臨床Ⅲ期：侵犯鄰近器官(心包、大血管、肺等) ；臨床Ⅳa期：胸膜或心包播散；臨床Ⅳb 期：淋巴道或血道轉(zhuǎn)移[2～6]。此外WHO對胸腺瘤進行了TNM分期：T1：肉眼下腫瘤有包膜覆蓋，并且鏡下無包膜侵犯；T2：肉眼下腫瘤侵犯或與周圍脂肪組織、縱隔胸膜粘連、分界不清，鏡下可見腫瘤侵犯被膜；T3：腫瘤侵犯心包、大血管、肺等臨近組織、器官；T4：胸膜或心包種植；N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：除前縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0：無血行轉(zhuǎn)移；M1：有血行轉(zhuǎn)移[2]。

惡性胸腺瘤與其他惡性腫瘤不同，其遠處轉(zhuǎn)移較為少見，以浸潤性生長為主。主要累及鄰近器官，主要侵犯部位依次為心包、左無名靜脈、上腔靜脈和主動脈弓，累及右心房者少見。惡性胸腺瘤在引起上腔靜脈綜合征的病因中僅占4%，而且大多數(shù)是外生性的腫塊包繞所致，很少因為侵襲管腔內(nèi)而造成狹窄所致[7～10]。目前普遍認為Ⅱ期即應(yīng)視為惡性胸腺瘤。本文討論的病例均為惡性胸腺瘤，Masaoka 分期法中均為臨床Ⅲ期以上。

由于惡性胸腺瘤大多起病隱匿，胸片、心臟彩超、心電圖等常規(guī)檢查均可無明顯異常，加之前縱隔特有的解剖結(jié)構(gòu)，惡性胸腺瘤易于侵犯鄰近器官如肺、心包、膈神經(jīng)、尤其是上腔靜脈及雙側(cè)無名靜脈。當(dāng)惡性胸腺瘤出現(xiàn)胸痛、重癥肌無力、上腔靜脈梗阻綜合征等癥狀時，腫瘤大多已累及大血管、肺組織、膈神經(jīng)、心包等鄰近組織。且一旦合并有上腔靜脈梗阻綜合征時，患者極度痛苦，而單純化療和放療難以達到滿意的療效，因此，絕大部分外科醫(yī)生認為，手術(shù)是治療惡性胸腺瘤的首選治療方案[11,12]。上腔靜脈或無名靜脈受侵犯合并上腔靜脈梗阻綜合征也應(yīng)積極采用手術(shù)切除同時行人工血管置換以解除上腔靜脈梗阻癥狀，為進一步綜合治療創(chuàng)造條件。

一般認為，當(dāng)行上腔靜脈置換時，上腔靜脈阻斷一般不超過40 min，但只要控制好血壓、使用冰帽等手段，可使術(shù)中上腔靜脈阻斷的時間延長到90 min[13]，本組有1例阻斷時間達65 min，在合理運用上述保護手段的情況下，患者確實未出現(xiàn)腦水腫。另外，如果奇靜脈開口尚未受侵犯，阻斷帶應(yīng)在奇靜脈入口以上以免影響奇靜脈回流。如果在手術(shù)過程中需要完全鉗夾上腔靜脈，則鉗夾平面需要在奇靜脈平面以上，以保證有足夠的側(cè)枝循環(huán)血流保證腦部供血，在這種情況下，可以不用考慮采用上腔靜脈旁路。如果鉗夾平面低于奇靜脈，并且估計阻斷時間長達60 min以上，則需要采用上腔靜脈旁路[14]。Yagi等[15]認為在行上腔靜脈阻斷前，先確保左無名靜脈與右心耳之間建立好通路，以有效地減少腦水腫的發(fā)生。本組病例中建立上腔靜脈旁路的4例患者，對比未建立上腔靜脈旁路行大血管置換患者，未發(fā)現(xiàn)因上腔靜脈阻斷時間過長而引起的腦水腫后遺癥，這可能是與阻斷時間不長，并且腦保護措施得當(dāng)有關(guān)。進行右無名靜脈與上腔靜脈-右心房吻合的人造血管的直徑不應(yīng)小于12 mm，這樣可保證吻合后人造上腔靜脈-右心房管道不形成人為的上腔靜脈梗阻[16]。本組行Y型人工血管右心房吻合口的直徑均大于12 mm(圖4)，并且追蹤隨訪沒有患者術(shù)后再次出現(xiàn)顏面部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征，患者的術(shù)后影像學(xué)檢查也證實上腔靜脈系統(tǒng)血流通暢。

對于2例腫塊巨大的患者，本組先對腫塊進行分割，然后再分塊切除(圖8)。當(dāng)腫瘤侵及上腔靜脈、無名靜脈血管壁導(dǎo)致血管內(nèi)瘤栓形成，手術(shù)中如過度擠壓可使瘤栓脫落肺動脈栓塞，因此在游離腫瘤過程中盡量避免過多擠壓上腔靜脈，必要時先用阻斷帶阻斷上腔靜脈近端，而后再分離腫瘤與血管之粘連。

在術(shù)中處理心臟及大動脈前，需控制性降低收縮壓至80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓低至40～50 mmHg水平，剝離完成后對其進行人工血管補片加固，并在術(shù)后5 d內(nèi)予控制性降壓，術(shù)后4周內(nèi)予口服降壓藥穩(wěn)定血壓(圖9)。通過上述手段，筆者認為可以有效地避免因血壓過高而造成的心臟、大血管破裂及一系列不可挽救的后果。本組病例中有5例同時侵犯主動脈和(/或)肺動脈外膜，在行腫瘤切除的同時采取了動脈外膜剝離術(shù)，切除主動脈外膜患者5例，合并切除主肺動脈外膜及左房頂受累部分患者1例，行無名動脈受侵犯管壁部分切除+心包補片1例。

惡性胸腺瘤極易侵犯膈神經(jīng),當(dāng)必須切除膈神經(jīng)時，一定要注意保護對側(cè)膈神經(jīng)。雙側(cè)膈神經(jīng)損傷會嚴重影響呼吸功能,應(yīng)盡量避免。盡管本組中有1例患者行雙側(cè)膈神經(jīng)切除(該例同時切除右上肺葉及左上肺前段)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯呼吸衰竭征象，但恢復(fù)較本組其他病例慢。加強呼吸道管理非常重要,應(yīng)適當(dāng)延長機械通氣時間,特別是本病合并有肌無力者[17]。

對于行人工血管置換的14例患者，在術(shù)中予稀釋性肝素鈉(0.1%肝素鹽水約30 ml)對血管吻合口進行反復(fù)沖洗。4例建立上腔靜脈旁路的患者，在建立上腔靜脈旁路前，采用半劑量肝素1 mg/kg行肝素化，拔除上腔靜脈旁路后予等劑量魚精蛋白中和肝素。行人工血管置換術(shù)的患者在拔除氣管插管后的第1個24 h內(nèi)予口服華法林抗凝，并終身抗凝，所有患者均未出現(xiàn)因血栓形成而引起的一系列并發(fā)癥。

根據(jù)目前大多數(shù)學(xué)者的觀點，惡性胸腺瘤術(shù)后首選放療。盡管放療可能會帶來肺纖維化、急性心包炎、繼發(fā)性的惡性腫瘤、慢性心臟損傷等副反應(yīng)[9,18]，但仍建議應(yīng)對所有的患者術(shù)后進行放射治療，而對于病理診斷為淋巴細胞為主的患者，建議患者在行放療的同時采取化療。本組行術(shù)后放療的患者11例，追蹤觀察沒有發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)放射性肺炎、放射性心肌病等，并且對于1例淋巴結(jié)可疑陽性但無法切除的患者，采用了鈦夾標記的方法實行定點照射，患者目前生存情況良好。對于一些淋巴細胞為主的惡性胸腺瘤的患者(本組共3例)，建議同時采用術(shù)后化療，方案由腫瘤?？拼_定，尚無因化療反應(yīng)過大而終止化療者。文獻報道僅行化療的患者的總生存期為8～93個月不等[2，19,20]，因此，筆者認為，惡性胸腺瘤應(yīng)采取綜合治療，術(shù)后予以放療，而對于分型以淋巴細胞為主的腫瘤則可以同時進行化療，但應(yīng)該是建立在安全、有效的放療基礎(chǔ)之上。

4 結(jié) 論

目前，惡性胸腺瘤侵犯上腔靜脈系統(tǒng)并致其梗阻不應(yīng)成為惡性胸腺瘤局部根治性切除的禁忌。而掌握手術(shù)指征和禁忌癥，爭取根治性切除是提高生存率的關(guān)鍵。

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