肖筱武，羅繼， 高林，張向群

(湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院脊柱外科，瀏陽(yáng) 410300)

腰椎管狹窄癥是脊柱外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是由于多種原因造成椎管或側(cè)隱窩狹窄而引起的以間隙性跛行為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，臨床上多采用后路椎板切除減壓治療。但對(duì)于越來(lái)越多的肥胖患者，有學(xué)者提出肥胖是腰椎后路微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。對(duì)于行后路椎板減壓術(shù)的肥胖患者是否需要行固定融合術(shù)尚無(wú)明確定論。筆者于2008年1月～2011年12月收治患腰椎管狹窄癥的肥胖患者45例，采用單純后路椎板減壓術(shù)，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組45例患者，男26例，女19例，平均年齡61.3(55～65)歲。平均病史4.3(1～6)年。所有患者均有腰腿痛伴間隙性跛行，無(wú)大小便習(xí)慣改變；所有患者體重指數(shù)BMI(body mass index， BMI)均≥30 kg/m2，均行6個(gè)月系統(tǒng)非手術(shù)治療效果不明顯。術(shù)前行CT檢查示椎管狹窄，硬膜囊及神經(jīng)根受壓。椎管狹窄責(zé)任平面：L1/23例，L2/35例，L3/48例，L4/518例，L5/S111例。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全麻17例，連續(xù)硬膜外麻醉28例。患者俯臥位，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾后以椎管狹窄階段為中心做正中切口。垂直切開(kāi)至深筋膜。將深筋膜和肌肉從棘突和椎板上進(jìn)行骨膜下剝離，直至小關(guān)節(jié)突，顯露椎弓根峽部。確認(rèn)并去除減壓節(jié)段的棘突；使用刮匙分離黃韌帶下緣，使用槍式咬骨鉗咬除椎板，觸及到椎弓根后，找到神經(jīng)根并追蹤至椎間孔。用咬骨鉗小心咬除側(cè)隱窩上部的上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分后，去除突出髓核及椎體后緣的骨贅，用帶角度的神經(jīng)剝離子探查椎間孔的大小，并使神經(jīng)根有0.5～1 cm的活動(dòng)范圍。減壓完成后觀察神經(jīng)根活動(dòng)度，椎管靜脈叢有無(wú)活動(dòng)性出血，徹底止血，沖洗后，留置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后48 h視情況拔出引流管，常規(guī)使用抗生素72 h，術(shù)后臥床休息2周，2周后佩戴腰背支具逐漸下床活動(dòng)。術(shù)后1周即逐漸開(kāi)始腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效觀測(cè)指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及手術(shù)并發(fā)癥情況。術(shù)前和末次隨訪時(shí)采用JOA下腰痛評(píng)分系統(tǒng)[2]評(píng)價(jià)患者腰椎功能改善情況：改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。改善率≥75%為優(yōu)，改善率≥50%且<75%為良，改善率≥25%且<50%為可，改善率<25%或術(shù)后JOA評(píng)分低于術(shù)前為差。采用腰痛功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)價(jià)術(shù)后脊柱功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

本組45例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)硬膜囊撕裂、損傷神經(jīng)根等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為(134.4±31.2)min，術(shù)中出血量為(226.3±67.4)ml。末次隨訪時(shí)下腰痛JOA評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分以及ODI評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見(jiàn)表1。均獲隨訪，時(shí)間17(12～20)個(gè)月。末次隨訪JOA改善情況：優(yōu)24例，良18例，可3例。

表1 術(shù)前及末次隨訪JOA及ODI評(píng)分情況

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

3 討 論

椎板開(kāi)窗加壓術(shù)是腰椎管狹窄癥常用的有效治療方法，但對(duì)于肥胖患者腰椎管狹窄癥，目前臨床上存在較大爭(zhēng)議：一方面因手術(shù)時(shí)患者皮下脂肪厚造成手術(shù)操作位置深，需加大手術(shù)切口來(lái)充分顯示手術(shù)區(qū)域，造成較大損傷，對(duì)肥胖患者的腰椎管狹窄癥手術(shù)開(kāi)展較少[4]；另一方面因?yàn)榭紤]肥胖患者的脊柱負(fù)荷較大，手術(shù)后可能出現(xiàn)更多并發(fā)癥，臨床上多推薦結(jié)合使用內(nèi)固定術(shù)[5]。

筆者對(duì)45例肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)腰椎管狹窄癥行后路椎板減壓治療，術(shù)中未發(fā)生硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷等手術(shù)并發(fā)癥，且手術(shù)時(shí)間為(134.4±31.2)min，術(shù)中出血量為(226.3±67.4)ml，與報(bào)導(dǎo)的正常體重患者的相比[5]并無(wú)明顯懸殊；吳葉等[5]通過(guò)回顧性分析145例因老年椎管狹窄癥而采用腰椎后路開(kāi)窗減壓手術(shù)治療患者的病例資料，認(rèn)為不同體重患者術(shù)后腰腿疼痛均明顯緩解，日常生活質(zhì)量改善，而且各種數(shù)據(jù)表明，不同體重組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為體重雖然在一定程度上影響手術(shù)效果，但肥胖并非后路開(kāi)窗減壓手術(shù)的禁忌癥。后路椎板減壓結(jié)合內(nèi)固定術(shù)能夠有效防止腰椎后路減壓后發(fā)生腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥[6]，對(duì)于肥胖患者更有意義，但結(jié)合內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷更大、費(fèi)用更高，有較大一部分肥胖患者不愿接受內(nèi)固定手術(shù)，希望采用單純椎板減壓手術(shù)。于海國(guó)[7]對(duì)43例椎管狹窄癥患者行椎板、半椎板切除減壓術(shù)，療效滿意，并認(rèn)為若非合并腰椎失穩(wěn)或者術(shù)中需大量切除骨質(zhì)者應(yīng)盡量避免行內(nèi)固定及融合手術(shù)。本組45例患者均獲12個(gè)月以上隨訪，未出現(xiàn)腰腿痛、下肢麻木以及原有癥狀復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，末次隨訪時(shí)下腰痛JOA評(píng)分以及腰痛ODI評(píng)分均顯示手術(shù)效果滿意。筆者認(rèn)為：對(duì)于肥胖患者腰椎管狹窄，單純后路椎板減壓亦可獲得滿意手術(shù)療效。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)于患有腰椎管狹窄癥的肥胖患者，單純腰椎后路椎板減壓能取得滿意療效。但對(duì)于合并有腰椎失穩(wěn)、腰椎退變嚴(yán)重、腰椎滑脫者應(yīng)結(jié)合椎間植骨內(nèi)固定融合術(shù)。

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