陳崇文，佟斌，王宇飛，劉凱東，張露，韓爽

(1.遼寧省錦州市第二醫(yī)院脊柱骨科， 錦州 121002； 2.遼寧省錦州市婦幼保健所，錦州 121000)

關(guān)于腰椎矢狀曲度在國內(nèi)外的一些文獻(xiàn)上有所研究，但對于腰椎骶化者，研究并不多見。2008年1月～2011年1月作者對腰椎骶化者測量腰椎矢狀曲度，并與正常人相比較，為探討其易發(fā)腰腿痛疾病的原因分析提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，并提出新的分型方法，以有利于指導(dǎo)臨床治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在急診科主要因外傷患者，行X線檢查發(fā)現(xiàn)腰骶移行椎222例[1]。按照Castellvi等[2]標(biāo)準(zhǔn)選出腰椎骶化者Ⅰ型37例(A組)，其中男25例，女12例；平均年齡35.7 (18～57)歲。Ⅱ、 Ⅲ及Ⅳ型45例 (B組)，其中男27例，女18例；平均年齡38.5(20～60)歲。在體檢中心接受體檢的正常成人50例 (C組)， 其中男27例， 女23例；平均年齡37.1(25～58)歲。各組間性別、年齡比較無統(tǒng)計學(xué)差異。上述各組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以上，60歲以下；②排除嚴(yán)重腰腿疼痛，外傷及畸形；③排除髖部疾病及雙下肢不等長者。

1.2 測量方法

三組均攝站立位腰椎正、側(cè)位片。在側(cè)位片上測量以下參數(shù)：① 腰椎前凸角(lumbar lordosis angle, LLA)： A組和C組選擇L1與S1上終板的夾角(圖1)； B組選擇L1與L5上終板的夾角(圖2)。② 骶骨水平角(sacrum horizontal angle, SHA)：A組和C組選擇S1上終板與水平線的夾角(圖3)；B組選擇L5上終板與水平線的夾角(圖4)。③ 腰骶角(lumbosacral angle, LSA) ：A組和C組選擇L5下終板與S1上終板連線的夾角(圖5)；B組選擇L4下終板與L5上終板連線的夾角(圖6)。 ④ 腰椎曲線指數(shù)(lumbar curvature index, LCI)： A組和C組選擇自T12椎體后下角至S1椎體后上角作一連線， 此線與腰椎各椎體后緣連成弧線， 測量由弓頂至上述連線的最長垂直距離(圖7)； B組選擇T12椎體后下角至L5椎體后上角上述所測得數(shù)值(圖8)。 數(shù)據(jù)均由三人測量，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

三組測量結(jié)果比較見表1。 B組與A組相比較， LLA、 SHA及LCI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； C組與B組相比較，LLA、SHA及LCI亦均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)； A組與C組相比較，各參數(shù)值均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。三組間LSA數(shù)值相比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

圖1 A組和C組LLA測量方法

圖2 B組LLA測量方法

圖3 A組和C組SHA測量方法

圖4 B組SHA測量方法

圖5 A組和C組LSA測量方法

圖6 B組LSA測量方法

圖7 A組和C組LCI測量方法

圖8 B組LCI測量方法

組別例數(shù)LLA(°)SHA(°)LSA(°)LCI(mm)A組3746．48±10．25?37．46±9．78?10．97±6．2419．87±2．62?B組4531．96±7．5724．36±8．179．78±4．4315．67±7．31C組5047．09±11．72?38．16±10．01?11．32±5．9220．63±1．74?

注：*，與B組比較P<0.05

3 討 論

3.1 腰骶部移行椎的發(fā)生率

腰骶部移行椎是較常見的發(fā)育異常，發(fā)生率各家報道不一。國外學(xué)者M(jìn)cCulloch等[3]報告為100%，Weiner等[4]報告在107例中有12例，占11.20%；國內(nèi)學(xué)者陳勇等[5]在416例腰椎間盤突出癥中發(fā)現(xiàn)腰骶部移行椎35例，占8.41%；孫剛等[6]在其208例腰椎間盤突出癥手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腰骶部移行椎的發(fā)生率為35%；孟鋼等[7]報道同期腰椎間盤手術(shù)132例，發(fā)現(xiàn)移行椎26例，占19.7%；戴力揚(yáng)等[8]報告正常人組發(fā)生率為15.8%，腰腿痛組則為35.1%，二者差異有顯著意義，男女之間無顯著性差異；譚福泉等[9]報告200例中典型腰椎骶化70例，占35%；王東來等[10]報告200例腰痛中有82例移行椎，發(fā)生率為41%，而腰部手術(shù)78例中有腰骶移行椎40例，占51.3%。作者等研究發(fā)現(xiàn)[1]正常人群中發(fā)生率為10.02%，而腰腿痛組為27%，顯示腰腿痛患者腰骶部移行椎的發(fā)生率較正常人群高，說明腰骶部移行椎與腰腿痛疾病有一定相關(guān)性。

3.2 腰骶部移行椎分型探討

目前腰骶部移行椎以Castellvi的分類方法最為常用， 其分型僅憑X線正側(cè)位片。其中， Ⅰ型根據(jù)為橫突發(fā)育異常； 橫突肥大呈三角形， 其寬度超過19 mm。在臨床中， 作者曾對Castellvi分類Ⅰ型進(jìn)行CT三維重建及MRI檢查， 與正常人群解剖形態(tài)相比較， 除橫突異常外， 其他部位無明顯區(qū)別，且橫突與髂骨及骶骨無接觸。本組在進(jìn)行腰椎矢狀曲度(LLA，SHA，LSA及LCI)測量發(fā)現(xiàn)， A、 C組上述各數(shù)值比較無統(tǒng)計學(xué)差異， 即Ⅰ型與正常人相比較均無明顯差異(P>0.05)，而與B組即Ⅱ～Ⅳ型相比較，LLA、SHA及LCI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LSA在各組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。可能是B組L5與骶骨融合后上椎體間隙運(yùn)動代償?shù)慕Y(jié)果。腰椎矢狀曲度的改變是腰椎疾病和腰腿疼痛病人的常見病理改變之一[11]。矢狀曲度對脊柱的穩(wěn)定和平衡等功能具有重要的意義，許多與脊柱結(jié)構(gòu)改變相關(guān)的疾病，在負(fù)重及過度活動情況下更易出現(xiàn)臨床癥狀。國外Santavirta等[12]在分型上也未將橫突發(fā)育異常， 其寬度大于19 mm作為一個類型， 而是根據(jù)橫突與骶骨/髂骨形成假關(guān)節(jié)或融合分為5個類型： ①Ⅰ型： 單側(cè)橫突與骶骨/髂骨形成假關(guān)節(jié)；②Ⅱ型：雙側(cè)橫突與骶骨/髂骨形成假關(guān)節(jié)；③Ⅲ型：一側(cè)橫突與骶骨/髂骨形成骨性融合； ④Ⅳ型： 一側(cè)形成假關(guān)節(jié)， 另一側(cè)融合； ⑤Ⅴ型：雙側(cè)橫突與骶骨/髂骨融合。但上述分型未能明確移行椎板間盤的情況。杜心如等[13]研究顯示：Castellvi分類的Ⅱ型移行椎板間盤完整，除橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)外， 有完整的上、 下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。大約50%的Ⅲ型移行椎中存在不同程度殘存椎間盤，另50%其椎體與骶骨融合。Ⅳ型移行椎則與Ⅲ型相似。故作者建議采用下列分型，共分5型，其中Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ型又各分為兩個亞型： ①Ⅰa型： 單側(cè)橫突與骶骨/髂骨形成假關(guān)節(jié)；Ⅰb型： 雙側(cè)橫突與骶骨/髂骨形成假關(guān)節(jié)。 ②Ⅱa型： 一側(cè)橫突與骶骨/髂骨形成骨性融合，移行椎間有完整間盤；Ⅱb型：上述情況和移行椎間殘存或無間盤。③Ⅲa型：一側(cè)形成假關(guān)節(jié)，另一側(cè)融合，移行椎間有完整間盤；Ⅲb型：上述情況和移行椎間殘存或無間盤。④Ⅳa型：雙側(cè)橫突與骶骨/髂骨融合，移行椎間有完整間盤；Ⅳb型：上述情況和移行椎間殘存或無間盤。⑤V型：除上述以外的骶椎腰化。這樣分型具有全面性，既可用于腰椎骶化，也可用于骶椎腰化，并且易于理解和記憶。新的分型是以腰椎活動節(jié)段是否增加或減少為標(biāo)準(zhǔn)，將上述情況及椎間盤情況概括進(jìn)來，臨床可操作性強(qiáng)，更有臨床指導(dǎo)意義?？傊?，任何分型均有待于指導(dǎo)臨床應(yīng)用，并有待在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步完善和充實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳崇文， 佟斌， 陳志勇， 等. 腰骶移行椎X線分析及其臨床意義[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012,16(5)：352-355.

[2] Castellvi AE, Goldstein LA, Chan DP. Lumbosacral transitional vertebrae and their relationship with lumbar extradural defects[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1984, 9(5):493-495.

[3] McCulloch JA, Waddell G. Variation of the lumbosacral myotomes with bony segmental anomalies[J]. J Bone Joint Surg Br, 1980, 62-B(4):475-480.

[4] Weiner BK, Walker M, Fraser RD. Vascular anatomy anterior to lumbosacral transitional vertebrae and implications for anterior lumbar interbody fusion[J]. Spine J, 2001, 1(6):442-444.

[5] 陳勇， 王東超， 單玉良， 等. 合并移行椎的腰椎間盤突出癥手術(shù)定位體會[J]. 臨床骨科雜志，2000, 3(1)：47.

[6] 孫剛， 董泳， 孫國超. 腰脊柱結(jié)構(gòu)與椎間盤突出癥關(guān)系的X線研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，1997, 5(3)：167-168.

[7] 孟鋼， 路學(xué)一， 趙爾弘. 腰椎間盤突出癥合并腰骶移行椎手術(shù)中間隙定位(附26例報告)[J]. 哈爾濱醫(yī)藥，2000，20(1)：18.

[8] 戴力揚(yáng)， 賈連順. 腰骶移行椎與腰痛的關(guān)系[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志，1998,16(3)：241-243.

[9] 譚福泉， 徐建平. 腰椎骶化與88例腰痛的臨床分析[J]. 中國骨傷，2001,14(11)：699.

[10] 王東來， 黃士中， 樂林山. 腰骶部移行椎與腰椎間盤突出癥關(guān)系探討[J]. 中國脊柱脊髓雜志，1992, 2(3)：110-113.

[11] Harrison DE, Cailliet R, Harrison DD, et al. A review of biomechanics of the central nervous system----Part I: spinal canal deformations resulting from changes in posture[J]. J Manipulative Physiol Ther, 1999, 22(4):227-234.

[12] Santavirta S, Tallroth K, Ylinen P, et al. Surgical treatment of Bertolotti's syndrome. Follow-up of 16 patients[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 1993,112(2):82-87.

[13] 杜心如， 趙玲秀， 趙離鐘， 等. 腰骶移行椎椎體及椎板的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及臨床意義[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志，2009, 27(2)：162-165.