帕爾哈提.阿布都熱衣木，邰沁文，帕麗扎提.阿布都熱衣木，溫浩

(1.新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院普外科，烏魯木齊 830002； 2.新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，烏魯木齊830054)

甲狀腺疾病是一種常見(jiàn)病， 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)安全有效, 但在頸部會(huì)留下手術(shù)疤痕, 影響美觀。隨著人們對(duì)美容要求的提高, 小切口、隱蔽切口的甲狀腺手術(shù)相繼開(kāi)展[1]。自1996年Gagner[2]報(bào)告第1例腔鏡下甲狀旁腺切除術(shù)以來(lái)，腔鏡輔助下外科治療在甲狀腺及甲狀旁腺疾病的應(yīng)用日益發(fā)展并趨完善，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道腔鏡下切除甲狀腺腫物的臨床經(jīng)驗(yàn)[3]。本研究對(duì)2009年1月～2010年3月我科收治的32例行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)患者和同期35例行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，探討腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及可行性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月～2010年3月行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)患者(腔鏡組)32例， 其中男3例， 女29例； 平均年齡27.5 (21～40)歲； 均因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊入院， 病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例， 甲狀腺腺瘤9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并腺瘤2例，橋本氏甲狀腺炎2例。選取同期行開(kāi)放甲狀腺手術(shù)的患者(開(kāi)放組)35例作為對(duì)照，其中男5例，女30例；平均年齡35.5(21～67)歲；病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例，甲狀腺腺瘤12例，橋本氏甲狀腺炎5例。兩組患者性別、疾病構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而兩組年齡雖有差異，但對(duì)本研究的研究指標(biāo)無(wú)影響。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡組

常規(guī)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，頸肩部墊高，使頸部處于過(guò)伸位，監(jiān)視器放在患者的頭側(cè)，術(shù)者站在患者兩腿之間，助手站在患者兩側(cè)。手術(shù)采用經(jīng)胸乳入路。首先于平雙乳頭連線胸骨前正中偏右側(cè)做一10 mm皮膚切口，切開(kāi)皮膚至深筋膜層，0.9%氯化鈉500 ml加腎上腺素1 ml配成止血水，術(shù)區(qū)注射40 ml，自制甲狀腺隧道剝離器分離操作空間，置入10 mm Trocar，注入CO2氣體，壓力保持在6～8 mmHg。置入30°腔鏡，在左右乳暈內(nèi)上緣各做一5 mm切口，分別置入5 mm Trocar，超聲刀分離皮瓣，上緣分離至甲狀軟骨，兩側(cè)分別游離到胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。切開(kāi)頸白線，顯露甲狀腺。單側(cè)較小的甲狀腺腫瘤用超聲刀直接將腫瘤切除。若行甲狀腺大部分切除術(shù)，先切斷甲狀腺下動(dòng)靜脈，切斷峽部，向上游離甲狀腺，同樣用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，再游離上極血管用超聲刀凝固切斷，在腺體內(nèi)切除腫塊及周圍部分正常腺體，保留背側(cè)少量腺體，避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。將標(biāo)本裝入自制標(biāo)本袋從10 mm切口取出，送快速冰凍病理檢查，如為良性則常規(guī)放置腦室引流管引流，如為惡性則行腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)或轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，4-0可吸收縫線美容縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 開(kāi)放組

開(kāi)放甲狀腺手術(shù)按照常規(guī)方法進(jìn)行。根據(jù)情況放置引流。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較分析腔鏡組和開(kāi)放組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院費(fèi)用、患者對(duì)手術(shù)的滿意度[4]等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)情況見(jiàn)表1。兩組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)； 與開(kāi)放組比較， 腔鏡組出血量少， 術(shù)后恢復(fù)快， 費(fèi)用高， 患者對(duì)手術(shù)滿意度高(P<0.05)。 腔鏡組除1例因出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)外， 其余31例均獲成功。 有2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞等神經(jīng)損傷癥狀， 其中1例為橋本氏甲狀腺炎患者， 在術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)，另1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正常。 1例患者出現(xiàn)皮膚瘀斑， 2周后恢復(fù)正常。 開(kāi)放組并發(fā)癥2例，其中喉返神經(jīng)損傷1例，術(shù)后2個(gè)月自行恢復(fù)正常，甲狀腺功能減退1例，口服甲狀腺素片治療。 兩組并發(fā)癥率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

注： *， 組間比較P<0.05

3 討 論

甲狀腺良性疾病是普外科常見(jiàn)病,其中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤為主，手術(shù)治療是重要手段之一。在開(kāi)放手術(shù)中，需在頸前做一橫形切口，直接到達(dá)病變的甲狀腺區(qū)域，從切口到病變區(qū)路徑短，手術(shù)在直視下進(jìn)行。但是，術(shù)后會(huì)留下手術(shù)疤痕，給患者造成心里創(chuàng)傷[5]。腹腔鏡甲狀腺手術(shù)無(wú)頸部瘢痕，美容效果優(yōu)于傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)。且腔鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，術(shù)中可清楚辨別神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，不損傷頸部皮神經(jīng)，術(shù)后無(wú)頸部麻木和感覺(jué)異常[6,7]。

內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)主要包括以下幾類：①頸部微小瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，主要包括頸部三孔徑路，因觀察孔和操作孔與病灶較為接近，無(wú)需過(guò)多地游離皮瓣，創(chuàng)傷輕，缺點(diǎn)是頸前皮膚仍留下小的切口瘢痕，美容效果稍差。②頸部無(wú)瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，包括經(jīng)鎖骨下、經(jīng)胸乳和經(jīng)腋窩等多種路徑[8]。經(jīng)胸乳路徑手術(shù)徑路較長(zhǎng)，對(duì)腔鏡技術(shù)要求較高，操作相對(duì)復(fù)雜，但頸部完全無(wú)瘢痕，美容效果更佳[9]。其缺點(diǎn)是觀察孔和操作孔與病灶位置較遠(yuǎn),游離的皮瓣范圍較廣，創(chuàng)傷大[10，11]。經(jīng)鎖骨下和經(jīng)腋窩切口的優(yōu)點(diǎn)為切口隱蔽、美容效果佳，與乳暈徑路相比無(wú)需過(guò)多地游離皮瓣，創(chuàng)傷較輕，同樣能達(dá)到頸胸顯露部位無(wú)瘢痕的效果，缺點(diǎn)是觀察孔和操作孔與病灶位置較遠(yuǎn)。

喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聲音嘶啞，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，應(yīng)高度重視，避免腔鏡甲狀腺手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)。頸白線應(yīng)切開(kāi)足夠長(zhǎng)度，用牽引線或特制牽引器將雙側(cè)頸前肌群充分牽開(kāi)，必要時(shí)切斷頸前肌群，充分暴露甲狀腺。表淺、峽部及外側(cè)病灶不常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，病灶位于腺葉后內(nèi)側(cè)及行腺葉全切時(shí)，則一定要解剖喉返神經(jīng)，可通過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈標(biāo)記和喉室定位法找到頸段的喉返神經(jīng)，全程顯露，妥善保護(hù)[12]。行甲狀腺腺葉切除處理上極時(shí)，將腺體上抬遠(yuǎn)離甲狀軟骨，防止損傷喉上神經(jīng)。對(duì)少數(shù)不暴露者，可直接切開(kāi)甲狀腺組織，切除前側(cè)的大部分腺體，尤其是靠近氣管旁的甲狀腺組織，保留背側(cè)的少量腺體[13，14]。

本研究回顧性分析腔鏡和開(kāi)放甲狀腺手術(shù)的臨床資料，比較兩組的手術(shù)差異。腔鏡組和開(kāi)放組的手術(shù)時(shí)間分別為(121.2±34.3)min和(119.7±43.5)min， 組間比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。腔鏡組出血量為(23.1±11.4)ml，明顯少于對(duì)照組的(104.3±43.4)ml(P<0.05)， 原因主要是腔鏡下超聲刀的使用和電視放大監(jiān)視系統(tǒng)解決了出血的問(wèn)題，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)的安全性。所以，術(shù)后出血幾率很小[15]。但由于腔鏡甲狀腺手術(shù)從下極切除腺體，如果不能緊貼腺體進(jìn)行分離和切除，或術(shù)中向上牽拉甲狀腺過(guò)度，神經(jīng)也隨之被提起，或超聲刀夾取組織過(guò)多過(guò)深，就容易引起喉上和喉返神經(jīng)損傷[16]。文獻(xiàn)報(bào)道[17]喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0～10%。因此，腔鏡甲狀腺手術(shù)一定要緊貼甲狀腺真被膜操作，不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，保留其背側(cè)部分甲狀腺組織，以免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。使用超聲刀時(shí)應(yīng)與喉返神經(jīng)和甲狀旁腺保持5 mm以上距離，以免造成對(duì)神經(jīng)及甲狀旁腺的熱損傷。術(shù)中靠近喉返神經(jīng)時(shí)，盡量鈍性分離，以減少相關(guān)并發(fā)癥。另外，腔鏡組出現(xiàn)1例皮下瘀斑，可能與術(shù)中分離皮下組織過(guò)多有關(guān)，因此在滿足手術(shù)需求的前提下,皮下隧道應(yīng)盡量小,減少副損傷。腔鏡組術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間較開(kāi)放組縮短(P<0.05)，術(shù)后恢復(fù)快。有報(bào)道[18]稱腔鏡甲狀腺手術(shù)因技術(shù)要求較高、麻醉方式的不同和超聲刀的使用，其患者的住院費(fèi)用要高于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)；在本研究中亦是如此。隨著操作技術(shù)的熟練和手術(shù)時(shí)間的縮短以及器械成本的降低，其費(fèi)用可能會(huì)降低。腔鏡組因其手術(shù)切口小，日后被內(nèi)衣所遮蓋，其滿意度高達(dá)93.8%，而開(kāi)放組由于頸部留有疤痕，滿意度僅54.3%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相信隨著腔鏡甲狀腺切除術(shù)的不斷熟練，經(jīng)驗(yàn)逐步積累，其效果會(huì)日臻完善。目前腔鏡甲狀腺的適用范圍已經(jīng)擴(kuò)大為直徑<4～6 cm的良性甲狀腺結(jié)節(jié)、Graves病和直徑<1 cm的低風(fēng)險(xiǎn)(淋巴結(jié)陰性，甲狀腺包膜內(nèi))甲狀腺乳頭狀癌[4，18]。因此，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種安全可行的、具有良好發(fā)展前景的手術(shù)方法。

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