李哲，楊三虎，黃立軍，王文勝，王偉峰，盧強

(1.陜西省西安市第九醫(yī)院, 西安 710054；2.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胸外科，西安 710038；3.咸陽市第一人民醫(yī)院，712000)

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是肺惡性腫瘤中的常見病及多發(fā)病，隨著經(jīng)濟及科技的發(fā)展，其發(fā)病率呈上升趨勢，雖然診療技術較多樣，但總體愈后較差。外科手術治療是非小細胞肺癌治療的首選，但肺葉切除特別是全肺切除術后對日常生活的影響非常明顯，其在術后生存及副作用方面的影響如何，以及術后長期生活質(zhì)量如何還缺乏系統(tǒng)詳細的研究。

1933年，Graham和Singer首次報道一期全肺切除治療肺癌成功后，全肺切除在對于晚期肺癌患者綜合治療中占有一定比例，文獻報道約15%～20%[1]，全肺切除術一定程度上可以提高腫瘤的切除率，但全肺切除可能增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，影響術后生存質(zhì)量，尤其是右全肺切除后，較差的生活質(zhì)量，心肺功能不全和長期并發(fā)癥嚴重影響了對于NSCLC的綜合療效。本研究采用生活質(zhì)量測定量表核心量表(QLQ-C30)，對非小細胞肺癌全肺切除術后患者術前及術后的生活質(zhì)量進行縱向回顧性研究，分別評估并比較60歲前后NSCLC患者行全肺切除對患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 分組與方法

選擇從2008年1月至2010年12月在我科全麻下行全肺切除手術的60例非小細胞肺癌患者，進行回顧性研究，所選所有患者術前均經(jīng)痰脫落細胞檢查、纖維支氣管鏡活檢或肺部腫塊穿刺活檢確診，在全身麻醉單腔或雙腔氣管置管下行全肺切除術。所選病例符合下列情況考慮行全肺切除：①瘤體較大，累及支氣管范圍較廣，難以行支氣管成形術；②瘤體大，浸潤肺門血管干，難以行血管成形術；③行常規(guī)肺葉切除有損傷肺動脈干，無法修復成形可能。將所有60例患者分為兩組：A組：年齡<60歲的患者；B組：年齡≥60歲的患者，采用調(diào)查問卷隨訪的方式隨訪患者一年。所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 患者血氣分析

監(jiān)測患者術前及術后3、6、12個月血氣分析指標(pH值、PO2、PCO2)，判斷患者術前及術后不同時間肺功能及恢復情況，反映行全肺切術手術后的患者在不同年齡組肺功能恢復情況有無差異。

1.3 生活質(zhì)量評估

采用歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)生活質(zhì)量量表QLQ-C30中文版調(diào)查問卷，評價術后生活質(zhì)量，分別于手術前(獲得基準值)，手術后不同的時間(術后3、6和12個月)進行問卷調(diào)查，隨訪患者的生活質(zhì)量并評估。

EORTC QLQ-C30表包括五個功能量表(物理、角色、認知、情感和社會)，三個相關的癥狀量表(疲勞、疼痛和惡心嘔吐)，以評價整體健康和一般生活質(zhì)量，和其他幾個癌癥相關的問題(呼吸困難、食欲不振、失眠、便秘及腹瀉)，最后一項則是經(jīng)濟方面的評估[2]。EORTC QLQ-C30的可靠性和有效性國際研究已證實[3]。根據(jù)EORTC的建議，QLQ-C30的各項原始得分經(jīng)線性公式轉換成0到100不等的數(shù)據(jù)，5～10分的變化表示QOL有輕微改變；10～20分的變化表示QOL有明顯改變；大于20分的變化表示QOL有顯著改變。功能量表得分越高提示功能狀態(tài)越好，整體生活質(zhì)量量表得分越高提示生活質(zhì)量越好，而癥狀量表及單項條目得分越高提示癥狀越明顯，生活質(zhì)量越差[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS19.0進行統(tǒng)計學處理，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)方法，采用χ2檢驗，不同時間點QLQ-C30得分采用Mann-Whitney U檢驗分析進行評估分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況和生活質(zhì)量問卷調(diào)查回收率比較

所有患者共計60例入選，平均年齡(58.7±8.6)歲，住院平均時間(14.5±7.7)d。A組34例，平均年齡(56.4±3.2)歲，男22例，女12例；B組26例，平均年齡(64.2±3.4)歲，男16例，女10例。鱗狀細胞癌共28例，腺癌共32例，臨床分期均為Ⅲ期?；颊咭话闱闆r資料見表1，兩組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

術前兩組患者的調(diào)查問卷表回收率均為100%，術后3、6、12個月A、B組的回收率分別為100%(34/34)，88.2%(30/34)、82.4%(28/34)和96.2%(25/26)、80.8%(21/26)，73.1%(19/26)。兩組調(diào)查問卷表回收率的比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 兩組非小細胞肺癌患者的一般情況比較(n=60)

2.2 術前與術后血氣分析比較

患者術前與術后血氣分析比較見表2，兩組患者pH值術后較術前無統(tǒng)計學差異，組間比較也無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。兩組患者PO2值比較，A組患者術后3個月較術前明顯下降，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后6個月恢復至術前狀態(tài)，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者術后3、6個月較術前明顯下降，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后12個月恢復至術前狀態(tài)，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者PCO2值比較，A組患者術后3個月較術前明顯升高，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后6個月恢復至術前狀態(tài)，與術前比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者術后3、6個月較術前明顯升高，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后12個月恢復至術前狀態(tài)，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組間比較，A組在各時點，PO2均高于B組，PCO2均低于B組(P<0.05)。

表2 兩組患者血氣分析中pH值、PO2、PCO2比較

注：A組與B組相比較，*P<0.05；與組內(nèi)術前相比較，#P<0.05

2.3 QLQ-C30量表各領域計分比較

兩組患者QLQ-C30量表各領域計分比較見表3：①與術前比較，A組患者體力在術后3個月較術前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組患者體力在術后3、6個月較術前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其余所有功能指標評分與術前比較均無顯著性差異(P>0.05)； ②兩組之間比較，所有功能指標評分均無顯著性差異(P>0.05)。

癥狀指標評分：①與術前比較，A組患者疲乏、呼吸困難癥狀在術后3、6個月較術前更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； B組患者疲乏癥狀在術后3、 6個月， 呼吸困難癥狀在術后3、 6、 12個月較術前更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其余所有癥狀指標評分與術前比較均無顯著性差異(P>0.05)；② 兩組之間比較， B組患者疼痛、 呼吸困難癥狀， 在術后3、 6個月較A組更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； B組患者疲乏癥狀，在術后3、 6、 12個月較A組明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； 其余癥狀指標評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表3 術前后兩組患者一年內(nèi)生活質(zhì)量評分的比較

注：A組與B組相比較，*P<0.05；與組內(nèi)術前相比較，#P<0.05

3 討 論

全肺切除術是一種高風險術式，20世紀70年代之前該術式在肺癌外科治療中占有較大的比例，全肺切除術伴隨的并發(fā)癥相對較多，支氣管胸膜瘺、膿胸、肺梗死、肺水腫、喉返神經(jīng)損傷、尤其是心血管并發(fā)癥及呼吸衰竭較為多見，較多臨床資料表明，術前肺功能差者，全肺切除后并發(fā)癥的發(fā)生率高達44%[5，6]，這也影響著全肺切除術后的遠期療效。隨著診斷、手術技術的進步及人們對肺癌研究的深入，尤其是近年來肺葉切除、支氣管袖狀切除術、肺動脈及支氣管成形術等的應用，使以往需做全肺切除的病例可改行肺葉切除術。雖然全肺切除較肺葉切除術后并發(fā)癥多，病死率較高，但其仍有重要的臨床應用價值，特別是對于腫瘤侵犯廣泛和晚期(尤其是Ⅲ期及部分Ⅳ期)肺癌患者，能有效去除瘤負荷，提高腫瘤切除率，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

有學者對于施行全肺切除提出建議：①肺活量、時間肺活量和最大自主通氣量應>60%預估值；②血氣分析可作為適應證的輔助指標，當PaO2>10.6 kPa時， 綜合肺功能指標及全身檢查結果可考慮手術； ③術中發(fā)現(xiàn)肺血管變異或腫瘤累及廣泛，包括鄰肺葉、主支氣管、隆突及縱隔淋巴結等，肺葉切除不能獲得根治性效果的，應考慮全肺切除；④病變累及心包、心房、肺動靜脈時，應考慮心包內(nèi)全肺切除，再者右肺全切除對肺功能影響較左側全切大[7]。

對于肺癌的綜合治療，生活質(zhì)量的評估已成為外科研究的例行工作之一，并在一定程度上影響到醫(yī)師或病人對治療方式的選擇。目前，國際上對腫瘤患者進行生活質(zhì)量評估的方法主要是參考EORTC生活質(zhì)量量表QLQ-C30進行研究，QLQ-C30量表的可靠性和有效性已經(jīng)在腫瘤患者中得到證實[8]。

桑潤生等[9]通過研究分析顯示年齡≥60歲、吸煙≥400支/年、合并基礎疾病、全肺切除術和FEV1.0%<60%是肺癌圍手術期并發(fā)癥的危險因素。近10年來，60歲以上NSCLC患者接受全肺切除術較以前增多，據(jù)統(tǒng)計，60歲以上患者術后5年生存率約20.3%，60歲以下5年生存率約27.9%[10]，故相較而言，兩者遠期生存率都較低，故術后生活質(zhì)量的對比就能更好地顯示全肺切除手術對于兩個年齡段患者的影響。

本研究對于入組患者按60歲為界限，比較兩組QLQ-C30分值，以系統(tǒng)地分析評價全肺切除對于兩個年齡段患者術后生活質(zhì)量的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，術后兩組患者的pH值較術前無明顯變化，而比較PO2、PCO2值發(fā)現(xiàn)，術后3個月兩組患者均較術前明顯變化，但術后6個月時，年齡>60歲的患者仍未恢復至術前，說明進行全肺切除的患者中，年齡的因素對于術后患者呼吸功能的恢復具有明顯的影響。

研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后生活質(zhì)量均較術前明顯降低。Balduyck等[11]研究發(fā)現(xiàn)接受全肺切除的患者，在體力功能、角色功能及疼痛等方面沒有一個恢復到基準值。在本研究中，比較兩組QLQ-C30分值可發(fā)現(xiàn)，60歲以上組患者術后體力下降程度較60歲以下患者顯著；術后1年內(nèi)，兩組身體功能都逐漸改善，但比較發(fā)現(xiàn)60歲以下組患者術后身體功能恢復較60歲以上患者恢復快；而且60歲以上組術后疲乏、疼痛及呼吸困難等癥狀較60歲以下組明顯，有明顯差異(P<0.05)。

綜上所述，本研究結果顯示NSCLC患者接受全肺切除術生活質(zhì)量均有不同程度下降，且無法完全恢復至術前狀態(tài)，但60歲以上患者術后的生活質(zhì)量下降程度較60歲以下者明顯，術后恢復也較慢。對于NSCLC術式的選擇，應充分考慮年齡因素，對于60歲以上的接受手術患者，應盡可能保留足夠的肺組織，避免盲目施行全肺切除術，配合術后放療或化療，在保證患者術后有良好生活質(zhì)量同時，亦能取得良好的治療效果。

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