卞建民, 席鵬程, 張 磊, 王小平

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院普外科, 南京 210006）

世界范圍內胰腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，美國60歲以上患者占胰腺癌病例的80%[1,2]。隨著我國人口老齡化的發(fā)展，老年人壺腹周圍癌的發(fā)病率越來越高，據統(tǒng)計，76.1%的胰腺癌集中在65歲以上老年人群體中[3]。目前胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）仍然是治療壺腹周圍惡性腫瘤唯一有效的手段，由于PD手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，老年患者是否能安全接受PD手術一直存在爭議，也是目前亟于解決的問題。本文回顧性分析南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院高齡患者行PD的臨床資料，探討其安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2007至2011年南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院90例年齡≥50歲行PD患者的臨床資料。其中男55例，女35例。年齡50～87（71.54±7.42）歲。病理診斷：十二指腸乳頭癌33例，十二指腸腺癌3例，胰頭癌33例，膽管下端癌12例，壺腹部神經內分泌癌2例，胰腺導管內多發(fā)性黏液腺瘤1例，腫塊型胰腺炎2例，胰腺微囊腺瘤1例，胰頭假性囊腫1例，十二指腸乳頭腺瘤1例，十二指腸腺肌瘤1例。90例中27例年齡≥70歲患者設為高齡組，24例伴有內科基礎病，其中糖尿病11例，高血壓15例，冠心病4例，干燥綜合征1例，支氣管哮喘1例，類風濕關節(jié)炎1例，竇性心動過速1例。63例≥50歲且＜70歲患者設為低齡組。

1.2 手術指證和手術方法

1.2.1 PD手術指征 （1）CT影像顯示胰頭十二指腸壺腹部病灶局限，無門靜脈截斷，腹腔干、肝總動脈和腸系膜上動脈周圍無軟組織包裹，腔靜脈主動脈間無腫大淋巴結，無腹水。（2）全身情況依據Karnofsky功能狀態(tài)評分（Karnofsky Performance Status，KPS），至少60分以上才考慮行PD手術。

1.2.2 手術方法 高齡組有14例行經典Whipple附加肝十二指腸韌帶和肝總動脈周圍淋巴結清掃，13例行根治性PD術，其中1例行門靜脈切除人造代血管植入；低齡組25例行經典Whipple附加肝十二指腸韌帶和肝總動脈周圍淋巴結清掃，38例行根治性PD，8例患者行門靜脈節(jié)段性切除或修補。胰腸吻合方法為套入法和Blumgart吻合法[4]。

1.3 并發(fā)癥的診斷及處理

1.3.1 并發(fā)癥診斷 （1）胰瘺的診斷參照ISGPF標準，術后3～10d手術放置的引流管引出富含淀粉酶（大于正常血清淀粉酶3倍以上）液體量每日超過50ml或經放射學證實。根據對患者住院過程的臨床影響，分為A、B、C三級。本組7例胰瘺患者，A級4例，B級3例，經保守治療痊愈。（2）肺部感染：較頻的咳嗽并有多量痰液，CT提示肺部感染灶。（3）腹腔感染：發(fā)熱，腹部有局限性壓痛。腹部CT見腹腔包裹性積液。穿刺液培養(yǎng)結果陽性。（4）胃動力障礙：進食后腹脹、嘔吐持續(xù)10d以上。上消化道造影結果示胃缺乏蠕動波且造影劑在胃內停留時間超過24h，胃鏡排除吻合口梗阻。（5）出血并發(fā)癥：術后腹腔引流管出血或消化道出血至血液動力學改變并需要輸紅細胞懸液。（6）其他并發(fā)癥：如腦梗死、肝腎功能不全等由?？漆t(yī)師根據生化結果、影像結果和臨床癥狀診斷。

1.3.2 并發(fā)癥的處理 胰瘺和腹腔積液感染在CT或B超引導下穿刺引流，并發(fā)感染者進行抗感染治療。出血并發(fā)癥先行藥物治療和內鏡下止血等非手術處理，治療無效的情況下，二次剖腹止血。胃動力障礙者予以留置鼻胃管并進行腸內或腸外營養(yǎng)支持。其他并發(fā)癥采取針對性措施。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0進行分析，計數資料進行齊性方差分析，方差不齊資料進行非參數檢驗，計量資料按確切概率法進行分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前生理狀況比較

70歲以上年齡組（高齡組）27例，50～69歲年齡組（低齡組）63例。兩組間性別差異無統(tǒng)計學意義，疾病種類差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的KPS評分、血漿白蛋白（albumin，ALB）、血漿前白蛋白（prealbumin，PALB）、血糖及血鉀之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05；表1）。

表1 兩組患者入院時實驗室檢查結果比較Table 1 Comparison of laboratory findings on admission between two groups (±s)

表1 兩組患者入院時實驗室檢查結果比較Table 1 Comparison of laboratory findings on admission between two groups (±s)

KPS: Karnofsky performance status; Hb: hemoglobin; Hct: hematocrit;ALB: albumin; TBIL: total bilirubin; PALB: prealbumin.Compared with ≥70-year-old group, *P＜0.05, **P＜0.01

Physiological factor ≥70-year-old group (n＝27)＜70-year-old group (n＝63)KPS score 85.40±6.43 71.11±6.98**Hb(g/L) 113.11±21.09 120.37±20.46 Hct(%) 34.08±6.03 35.84±5.60 ALB(g/L) 34.86±4.54 37.02±4.13*TBIL(μmmol/L) 149.35±130.92 110.53±93.99 PALB(g/L) 127.36±41.19 160.27±57.11*Blood glucose(mmol/L) 8.47±3.68 6.41±2.12*Blood potassium(mmol/L) 3.38±0.48 3.81±0.45**

2.2 術后并發(fā)癥

本組共35例發(fā)生術后并發(fā)癥，發(fā)生率38.89%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表2）。高齡組無手術30d內死亡；低齡組中2例術后30d內死于并發(fā)癥，死亡率3.17%。兩組在感染并發(fā)癥、吻合口瘺、出血并發(fā)癥、器官功能不全、胃動力障礙等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between two groups [n(%)]

2.3 兩組患者手術時間、術中出血量、術后平均住院時間及ICU入住率的比較

高齡組患者術后ICU入住率高于低齡組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組患者在手術時間、術中失血量、平均ICU住院日及術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05；表3）。

表3 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及ICU入住率的比較Table 3 Comparison of operation time, bleeding volume during operation, postoperative hospitalization time and the ICU occupancy rate between two groups

3 討 論

PD是腹部外科切除器官多、重建手術復雜、手術并發(fā)癥發(fā)生率高的重大手術。壺腹部周圍癌在老年群體有較高的發(fā)病率，由于PD操作復雜且胰腺癌手術后預后較差使外科醫(yī)師對高齡患者是否行PD手術治療的決定變得困難[1]。目前多數文獻研究認為對老年患者實施PD是可接受的[5?7]，但也有文獻認為，年齡是影響PD手術住院死亡的獨立因素[8]。Fong等[9]回顧性研究138例年齡＞70歲的老年胰腺手術病例（其中120例PD手術），手術死亡率為6%，并發(fā)癥發(fā)生率為45%。并發(fā)癥中感染并發(fā)癥比例最高，達37.7%，出血并發(fā)癥為14.2%，胰瘺和吻合口瘺發(fā)生率為11.7%。分析表明，既往心肺疾病史和術中失血量＞2000ml與并發(fā)癥有關，作者認為70歲以上年齡不應作為PD手術的禁忌。當進行大樣本分析時，高齡作為PD手術的危險因素趨于明顯。He等[10]分析全美國39 463例因胰腺腫瘤施行的胰腺切除手術，其中72.3%為PD手術。單因素分析顯示≥70歲年齡患者手術死亡率明顯高于50～69歲年齡組和50以下年齡組（8.8%vs4.7%）。而多因素分析結果提示高齡（≥70歲）是影響手術死亡的獨立因素之一。與45歲以下年齡組相比，70歲以上年齡組PD手術近期結果的負性影響更為明顯，包括術后胰瘺和胃排空障礙并發(fā)癥增加。de la Fuente等[11]的分析表明，≥80歲高齡患者內科合并癥增加、生活自理能力下降、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分惡化，術后并發(fā)癥明顯增加。PD手術死亡的危險因子包括：年齡≥80歲；ASA評分≥3；呼吸障礙病史；冠心??；高血壓和術中輸血等，年齡是影響PD術后并發(fā)癥和死亡率的決定因素。筆者所參考文獻中研究者對高齡的界定不統(tǒng)一，65～80歲年齡跨度較大，可能會造成分析結果不一致。

本研究結果顯示，高齡組患者PD手術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與低齡組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。但高齡患者入院時全身狀況較差，存在輕度低蛋白血癥、前白蛋白合成障礙、血鉀偏低和血糖偏高等一定程度的營養(yǎng)不良表現，其術后ICU入住率明顯高于低齡組，平均ICU住院時間較長，說明高齡患者合并不同程度的基礎病，術后需要輔助支持治療。本組病例經過積極的圍術期處理，術前營養(yǎng)支持，減少術中出血，術后加強監(jiān)護治療等措施，高齡組患者手術后獲得了與低齡組相當的臨床近期結果。筆者認為，對壺腹周圍癌的老年患者，在初步篩選決定行PD時，要重視圍術期的處理，包括：（1）呼吸訓練，PD術后胸腔積液、肺不張、肺部感染是常見的并發(fā)癥，入院后戒煙、術前3d進行霧化治療。（2）術前常規(guī)給予維生素K1和H2受體拮抗劑預防胃黏膜損傷、糾正低蛋白血癥和電解質紊亂、改善肝功能、免疫治療和加強營養(yǎng)支持等。（3）術前盡可能經口進食，術前1天予復方聚乙二醇進行腸道準備，不使用抗生素減少腸道細菌。（4）明確存在感染者術前進行抗感染治療。（5）術后常規(guī)給予生長抑素5～7d。術后72h，給予胃腸外營養(yǎng)支持，第5天開始經鼻腸管給予腸內營養(yǎng)支持。（6）麻醉醫(yī)師根據術前、術中患者的血流動力學、血氣分析結果和對患者術前的全身狀況評估，決定術后患者是否入住ICU監(jiān)護治療，術前手術者、ICU醫(yī)師和麻醉醫(yī)師要進行多學科協(xié)作，制定周密計劃。（7）術后1周常規(guī)胸腹部CT掃描。本組治療經驗提示良好的圍術期處理有利于高齡患者PD手術后的恢復。

胰腸吻合口瘺是PD術后的主要并發(fā)癥，其發(fā)病率在10%～20%[12]，近半數的手術后死亡與胰瘺導致的感染和出血有關，老年患者的術后胰瘺發(fā)生率高于年輕者[13]，本組胰瘺發(fā)生率為7.78%（7/90），與低齡組的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，這與我們較早成立專業(yè)組有關，南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院PD均由熟練的胰腺外科專業(yè)組完成。

可以預測，高齡PD手術數量將會逐步增加，盡管高齡患者可以接受PD手術，但仍然存在較高的手術風險[14]。在決定是否對高齡患者施行PD手術時，應從多方面評估高齡患者對PD手術的承受能力，并客觀評估輔助放化療或者根治性手術哪一種方式能使患者受益[15]。高齡不是PD手術的禁忌證，在沒有嚴重的心肺疾病的基礎上，經過充分的術前準備和掌握嚴格的手術指征情況下，高齡患者能夠安全接受PD手術[16?18]。

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