蘆浩 姜保國 付中國 張殿英 王天兵

通訊作者：姜保國，Email：jiangbaoguo@vip.sina.com

臨床上肱骨近端骨折合并肱骨髁間骨折被稱為“漂浮臂”損傷，目前僅有少數(shù)的文獻報道[1-2]。二者均為關節(jié)周圍骨折。Neer分型四部分骨折和AO分型C3型骨折由于骨折粉碎，復位和固定都比較困難。特別是老年患者多數(shù)合并骨質疏松，就更增加了治療的難度。治療失敗會導致骨折不愈合，內固定失效，肩關節(jié)和肘關節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等一系列并發(fā)癥。我們于2011年收治1例肱骨近端骨折合并肱骨髁間骨折患者，現(xiàn)分析報告如下。

患者女性，75歲，入院前4 h滑倒后從5節(jié)樓梯上摔下，自感右肩和右肘關節(jié)疼痛,活動障礙，于2011年9月8日就診于我院急診科。查體：右肩關節(jié)腫脹，肱骨近端壓痛陽性，主被動活動障礙。右肘關節(jié)后方可見5 cm橫行傷口，傷口內可見肱骨外露，肘關節(jié)腫脹畸形，主被動活動障礙。右上肢感覺正常，右腕和右手運動正常，腕部可觸及橈動脈和尺動脈搏動。X線檢查：右肱骨近端骨折，Neer分型四部分骨折，外展嵌插型；右肱骨遠端骨折，AO分型C3型(圖1A、B、C、D)。入院診斷：右肱骨近端骨折，右肱骨開放性髁間骨折。入院后當日即在全麻下行開放性骨折的清創(chuàng)術。術中見骨折近端的肱骨干刺破皮膚，依Gustilo-Anderson分型為Ⅱ型。清創(chuàng)后使用2枚2.0 mm克氏針臨時固定骨折(圖1E、F)，將傷口一期縫合。術后使用石膏將肘關節(jié)固定于屈肘90°，并使用肩臂吊帶固定肱骨近端骨折。使用廣譜抗生素預防感染。同時行雙光能X線骨密度檢查，髖關節(jié)t值-4.0，腰椎t值平均-4.3。術后2周肘部傷口愈合良好，局部無紅腫、滲出。遂于全麻下行確定性手術。右肱骨近端骨折行半肩關節(jié)置換術。手術使用三角肌胸大肌入路，術中見小結節(jié)連同結節(jié)間溝和大結節(jié)前方部分骨質為一骨塊向內側移位，大結節(jié)后方骨塊向后外側移位。選用Zimmer Bigliani-Flatow肩關節(jié)假體。術中假體高度的確定方法是依胸大肌肱骨止點上緣為參照，將肱骨頭假體插入其頂點至胸大肌腱止點上緣5.1 cm的位置。使用后傾定位器將肱骨頭假體的后傾角調整為30°。術中使用鋼纜和縫線固定大小結節(jié)骨塊和肱骨干(圖1G、H)。肱骨遠端骨折手術時首先游離并保護尺神經(jīng)，而后行尺骨鷹嘴的V形截骨顯露肱骨髁間骨折。首先復位肱骨髁骨折，使用1枚3.0 mm和1枚4.0 mm空心螺釘固定。而后復位肱骨髁上骨折，使用AO肱骨遠端解剖型鎖定板進行髁間骨折的雙柱固定(圖1I)。使用克氏針張力帶技術固定尺骨鷹嘴(圖1J)。前置尺神經(jīng)。術后將肩關節(jié)固定于中立位。術后第1天即鼓勵患者進行腕部和手指的主動活動。術后第2天移除肩關節(jié)和肘關節(jié)的傷口引流，進行X線檢查(圖1K、L、M、N)。術后第2天即開始進行肩關節(jié)鐘擺練習，肘關節(jié)被動屈伸活動訓練。術后6周患者在康復師的幫助下進行肩關節(jié)被動前屈、外展和外旋訓練，而肘關節(jié)則開始進行主動活動訓練。術后6個月復查時患者肩關節(jié)假體位置良好，大小結節(jié)愈合；肱骨髁間骨折愈合，內固定無松動移位。肩關節(jié)外展90°，前屈90°，體側外旋10°，Constant評分71分；肘關節(jié)ROM110°-35°-0°，Mayo肘關節(jié)功能評分標準評分65分。

討論肱骨近端骨折在臨床中約占所有骨折的5%，在所有的肱骨骨折中約占1/2。多見于老年人，女性的發(fā)病率為男性的2倍。近年來發(fā)病率持續(xù)升高, 有報道稱在未來的30年, 其發(fā)病率會提高3倍[3]。

肱骨近端骨折臨床上常用的分型系統(tǒng)為Neer分型和AO分型，AO分型較為繁瑣，雖不失科學性，但不便于臨床使用。Neer在2002年對四部分骨折添加了新的類型，即外展嵌插型骨折，不同于其他四部分骨折，外展嵌插型骨折內側鉸鏈結構保存完整，肱骨頭血運破壞較少，發(fā)生肱骨頭缺血壞死風險較低，可行切開復位內固定手術治療[4]。該患者肱骨近端骨折即為外展嵌插型，但考慮到患者合并重度骨質疏松，我們擔心患者術后出現(xiàn)肱骨頭外翻塌陷造成內固定螺釘切出而導致二次手術，故一期行半肩關節(jié)置換術。

肱骨近端骨折肩關節(jié)置換術適應證為肱骨頭關節(jié)面壓縮超過40%～50%，四部分骨折和骨折脫位，合并嚴重骨質疏松的三部分骨折和骨折脫位，肱骨頭劈裂者，移位的解剖頸骨折[5]。尤其適用于老年骨質疏松的患者?？紤]到假體壽命等因素，對于年輕患者(<50歲)首選切開復位內固定，而非行置換術。

即使對于經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師，應用肩關節(jié)置換術治療復雜肱骨近端骨折也仍然是一種挑戰(zhàn)。正確植入肱骨假體對于實現(xiàn)理想功能、保證肩關節(jié)穩(wěn)定性和肩關節(jié)置換術后結節(jié)愈合十分關鍵。目前臨床上確定假體高度最佳的方法尚存在爭議。對于那些骨折發(fā)生于外科頸和肱骨頭交界處的病例，在肱骨距完整的情況下，可以將肱骨頭假體試模的下端與肱骨干近端內側皮質相接觸，這是根據(jù)臨床經(jīng)驗得出的結論，對于內側皮質粉碎的病例并不適用。Murachovsky等[6]發(fā)現(xiàn)胸大肌腱肱骨止點上緣距離肱骨頭關節(jié)面頂點的距離平均為5.6 cm，認為胸大肌腱肱骨止點上緣是術中確定假體高度的可靠參考，術中可將假體安置于其假體頭關節(jié)面頂點距離胸大肌腱肱骨止點上緣5.6 cm的位置。我們的研究發(fā)現(xiàn)，國人該距離平均值為5.1 cm[7]，在手術中我們采用了這種方法來確定假體的高度。

圖1 肱骨近端骨折合并肱骨髁間骨折患者X線檢查和術中所見圖像。A、B、C、D圖示傷后X線檢查圖像；E、F圖示使用克氏針臨時固定肱骨開放性髁間骨折X線檢查圖像；G、H圖示使用鋼纜和縫線固定大小結節(jié)骨塊和肱骨干圖像；I圖示使用AO解剖型鎖定板進行髁間骨折的雙柱固定圖像；J圖示使用克氏針張力帶固定尺骨鷹嘴圖像；K、L、M、N圖示術后X線檢查圖像

肩關節(jié)置換治療肱骨近端骨折時,結節(jié)固定失敗會導致差的臨床結果[8]。大小結節(jié)不愈合和畸形愈合通常與復位和固定不徹底有關[9]。適當重接并牢固地固定結節(jié)會使愈合的幾率大大增加。大小結節(jié)固定的方法很多，但無外乎水平方向將大小結節(jié)同假體固定以及垂直方向將其同肱骨干近端固定。固定需要粗的不可吸收縫線以達到堅強的固定。除縫線固定外，本病例還采用了鋼纜內置式環(huán)扎T型加壓固定大小結節(jié)，固定更加穩(wěn)定，有利于術后早期功能鍛煉和結節(jié)愈合。

肱骨遠端骨折約占成人骨折的2%，占肱骨骨折的50%，是臨床上相對難于處理的骨折之一。AO分型的C3型骨折為關節(jié)內粉碎、干骺端粉碎骨折，其治療上強調解剖復位，牢固的支撐固定以及術后早期輔助下的功能鍛煉[10]。

手術入路有尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌腱劈開入路及肱三頭肌腱舌形瓣入路等。其中尺骨鷹嘴截骨入路可提供良好的手術視野，清晰地顯露整個肱骨遠端，便于復位和固定的操作，同時使用薄骨鑿進行“V”型截骨可避免術后鷹嘴不愈合的風險，且截骨后的張力帶固定使患者術后能夠早期進行功能康復。

近期出現(xiàn)的雙接骨板平行固定技術，即2塊接骨板分別放置在內外側柱的正內側面和正外側面，此時經(jīng)過外側柱遠端的螺釘孔向對側打入的螺釘不僅可以固定肱骨小頭，還可以固定滑車，同對側的螺釘共同構成了肱骨遠端的交鎖式固定，實現(xiàn)了對肱骨遠端的拱頂樣支撐。實驗表明平行固定的生物力學穩(wěn)定性優(yōu)于垂直固定[11]。也有文獻報道采用平行固定技術取得了良好的效果[12-13]，但目前臨床上尚無前瞻性的隨機對照研究證實。

結論本例患者同時合并復雜的肱骨近端骨折和遠端骨折，我們分別采取了半肩關節(jié)置換和切開復位內固定的手術治療。由于患者骨折類型復雜且術后功能訓練困難，術后肩肘關節(jié)的功能仍有部分受限，但能夠滿足患者的日常生活，患者對手術效果滿意。對于復雜的肩肘關節(jié)多發(fā)骨折的患者，可根據(jù)患者的一般狀況進行一期手術，依據(jù)骨折分型選擇適合的治療方法以期最大限度地恢復患者的關節(jié)功能。

參 考 文 獻

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