陶紅梅　郭浙紅

摘要：為提高醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員對急診病歷的重視，加強(qiáng)對急診病歷的管理，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，本文著重從急診病歷的管理現(xiàn)狀以及如何完善急診病歷管理方面進(jìn)行論述。

關(guān)鍵詞：急診病案；管理

一、急診病歷管理的現(xiàn)狀

病案管理是一門邊緣學(xué)科，具有獨(dú)特的理論和發(fā)展規(guī)律，隨著科學(xué)和社會的不斷發(fā)展，個(gè)人的法律意識也不斷的增強(qiáng)，對醫(yī)療改革產(chǎn)生了深刻的影響，病案管理工作也由單純的為醫(yī)、教、研服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蛏鐣?，由封閉走向開放。病案管理不僅限于住院病歷，急診病歷也同等重要，但急診病歷在病案管理過程中處于相對薄弱的地位。各級醫(yī)院普遍重視住院病歷的管理其主要原因：住院病歷數(shù)量與醫(yī)院床位數(shù)有密切的聯(lián)系增長穩(wěn)定，便于進(jìn)行規(guī)范管理，住院病歷記載的一般都是典型疾病，治療過程連續(xù)，醫(yī)療信息豐富、完整、全面具有較高的醫(yī)學(xué)研究價(jià)值；住院病歷跟多的承擔(dān)了醫(yī)院診療費(fèi)用，醫(yī)院事故責(zé)任認(rèn)定證書等經(jīng)濟(jì)、法律作用。

相比之下急診病歷數(shù)量大因而急診病歷的輸送歸檔工作量占用人力，物力資源量大；因病種分散，診療過程不連續(xù)時(shí)間相較住院病歷短，寬度較大，信息記錄零散不全面，對醫(yī)學(xué)研究價(jià)值大大降低。由于以上原因，使許多醫(yī)院對急診病歷管理重視不夠，甚至對急診病歷是否該由醫(yī)院保留管理產(chǎn)生疑慮。有的醫(yī)師認(rèn)為寫得好不好無所謂，不會影響對疾病的診治，病歷書寫處于應(yīng)付狀態(tài)，得過且過，對醫(yī)療文書書寫缺乏質(zhì)量和法律意識。

但是醫(yī)院的每一份急診病歷也是醫(yī)療信息、資源，也屬于有保存，利用和研究價(jià)值的醫(yī)療衛(wèi)生檔案，是患者在醫(yī)院第一急救時(shí)間內(nèi)就診過程的體現(xiàn)，是急診醫(yī)務(wù)工作人員的心血和產(chǎn)品，也是對患者進(jìn)行四診（望、觸、叩、聽）檢查診斷治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成歸檔文字、圖像等材料，并進(jìn)行綜合分析整理后而寫成文字的記錄，在急診病歷中也記載著患者的個(gè)人基本信息，急診就診期間的用藥情況的接診醫(yī)生在接診時(shí)對病人病情的客觀描述記錄，還是一部分住院病歷首診信息，通過急診病歷可以反映一個(gè)醫(yī)院的急診醫(yī)學(xué)水平和首診準(zhǔn)確率的高低，對患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院就診起到重要作用。同時(shí)急診病案也是臨床診療活動中最客觀的原始記錄，不僅是醫(yī)、教、研的寶貴資料也是醫(yī)療糾紛的重要資料。隨著社會的發(fā)展人們對急診病案的重要認(rèn)識不斷深化，對法律應(yīng)用的范圍越來越廣泛，院內(nèi)外借閱急診病案的人員越來越多急診病案借閱工作勞動強(qiáng)度越來越大，在2002 年9 月1 日《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 的實(shí)施后，更體現(xiàn)了急診病案的重要性。

二、急診病歷的管理完善

以往的急診病歷管理方法己不能滿足當(dāng)今醫(yī)療保險(xiǎn)，司法部門，疾病預(yù)防，衛(wèi)生保健等多種要求，因此病案管理人員必須更新思想觀念，時(shí)刻以法律和道德為準(zhǔn)繩，不斷的學(xué)習(xí)研究制定出針對性防范措施使病案管理更加適合醫(yī)院和社會的需要。

2.1提高急診病歷的書寫質(zhì)量

重視崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化急診醫(yī)師的準(zhǔn)入，合理安排臨床醫(yī)師。門急診臨床醫(yī)師流動性大，所以崗前培訓(xùn)尤為重要。培訓(xùn)內(nèi)容因包括病史的規(guī)范化書寫，常見疾病的診療規(guī)范，與病人的溝通技巧、職業(yè)道德與法律意識教育等，這對于提高急診病歷的書寫質(zhì)量，提高急診醫(yī)師的工作效率，減少醫(yī)療糾紛都是非常重要的。

2.2建立急診病歷回收考核制度

及時(shí)回收急診病歷，由專人專柜管理，每天有專人收取上一天的急診病歷，急診病歷由急診科專人負(fù)責(zé)整理，及時(shí)上交。加強(qiáng)考核獎懲力度，注重整改落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)。對于問題病歷，做到獎懲分明，責(zé)任到個(gè)人，建立有效的跟蹤制度，不斷的持續(xù)改進(jìn)。

2.3完善病案室的管理

回收急診病歷，由專人專柜管理，收取急診病歷時(shí)由病案室工作人員和急診科工作人員負(fù)責(zé)病歷的共同認(rèn)真按病歷日期的先后順序填寫三聯(lián)單，因急診病歷現(xiàn)階段還未像住院病案首頁有錄入軟件，只有用手工做編號登記、確定，存放登記冊三聯(lián)單如同住院病人的出入院登記冊，內(nèi)容又入急診科的時(shí)間，出科時(shí)間，轉(zhuǎn)科時(shí)間，死亡時(shí)間，用藍(lán)黑筆或黑筆填寫，填寫完后急診科負(fù)責(zé)人員和病案室工作人員簽名認(rèn)可。將一聯(lián)留于急診科，另一聯(lián)留于病案室，一聯(lián)符于急涂病案袋封面。（因急診病歷較薄就將急診病歷每十天裝入一個(gè)病案袋中）采取三聯(lián)單措施，這樣做的好處有：（1）、便于直找急診病歷；（2）、若有發(fā)生病歷流失時(shí)，便于查找有無交回病案室，或滯留在急診科內(nèi)；（3）、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員及病歷資料的安全。

任何病歷都具有它的客觀性，嚴(yán)肅性和作為法律依據(jù)特征的重要性，從而使病案管理認(rèn)識到急診病案與住院病案不是一個(gè)簡單為醫(yī)、教、研服務(wù)，而是服務(wù)于社會的一項(xiàng)重要工作，病案管理人員有義務(wù)及責(zé)任管理好病案資料，維護(hù)好原始記錄，杜絕任何人涂改、偽造病案，保證其真實(shí)性可靠性從思想上識到病案的重要性，認(rèn)識到醫(yī)廣糾紛對社會醫(yī)患雙方帶來的危害，保管好每份病案也就是保護(hù)好醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益。因此加強(qiáng)學(xué)習(xí)面對臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展新的醫(yī)療技術(shù)在不斷進(jìn)步，各種現(xiàn)代化管理模式的出現(xiàn)，對病案工作來說仍采取墨守成規(guī)的于工操作方式就會處于被動，不能適應(yīng)新的病案管理的需要，也發(fā)揮不了病案的真正價(jià)值，更達(dá)不到資源共享的目的，作為一名病案作人員，應(yīng)加強(qiáng)新知識的學(xué)習(xí)，不斷與時(shí)俱進(jìn)，交流學(xué)習(xí)，拓寬自已的知識面，更新觀念，在工作方法上改變以往的等、要、靠，充分發(fā)揮病案的價(jià)值，讓病案資料達(dá)到更好的為人民服務(wù)。

2.4借閱與復(fù)印

病案借閱分為院內(nèi)借閱和院外人員查閱兩種，急診病案原則上也是如此。

2.4.1院內(nèi)借閱 即醫(yī)、教、研用，凡本院醫(yī)務(wù)人員借閱急診病案不得帶離病案室，特殊原因如請急診科醫(yī)師出具病情診斷證明書或補(bǔ)填商業(yè)保險(xiǎn)用藥清單一者，可借離病案室，但必須辦理借閱登記手續(xù)，并于當(dāng)日下午4 ： 00 時(shí)前交回病案室，如過期不還或歸還時(shí)病案出現(xiàn)涂改，偽造，拆散，隱匿，銷毀，轉(zhuǎn)借或丟失，則以書面形式將情況上報(bào)主管部門給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，并由當(dāng)事人承擔(dān)由此引發(fā)的一切后果、凡教研用途病案數(shù)量較大者，必須由醫(yī)教料主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，提前通知病案室再查閱；有的帶教老師請實(shí)習(xí)同學(xué)代其借閱病案一律不予辦理。

2.4.2院外借閱 病案一般有病人及家屬，司法機(jī)關(guān)工作人員取證，保險(xiǎn)公司和肇事方作保險(xiǎn)理賠等，不管出于何種原因，需要查閱和復(fù)印病案資料的外院人員， 嚴(yán)則上急診病歷是不給予復(fù)印的因?yàn)椴∪嗽陔x院時(shí)已攜帶一份原件離開但由于各種原因仍需復(fù)印者一律出示身份證 ， 工作件證，單位證明及介紹信等相關(guān)證明文件；代替患者借閱復(fù)印病案資料者，必須嚴(yán)格按照《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的要求辦理證件不齊者一律不給調(diào)檔，備齊證件經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)方可查閱復(fù)印，復(fù)印后將復(fù)印考攜帶的證件復(fù)印后保留與病案共同保存，并在復(fù)印資料上加蓋復(fù)印章，在復(fù)印登記冊上做好登記注明復(fù)印客觀內(nèi)容，凡是查閱醫(yī)療糾紛的病案室必須由醫(yī)務(wù)科的負(fù)責(zé)同志親自負(fù)責(zé)借閱手續(xù)，并注明所借何用，借閱登記必須認(rèn)真填寫，字跡必須且整容易辨認(rèn)。

總之，規(guī)范管理急診歷其重要性和住院病歷是一樣的，有利于提高急診病歷的書寫質(zhì)量，減少和避免一些不必要的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，促進(jìn)急診工作的可持續(xù)發(fā)展。

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作者簡介

陶紅梅（1973—），女，籍貫云南昆明，大學(xué)本科，云南省交通中心醫(yī)院病案科 從事病案管理專業(yè)，職稱館員