段瓊紅 陳聰 張正斌 田丹 南晶 陳軍 楊巍 彭鵬 王衛(wèi)華

肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染性疾病，嚴(yán)重危害人類健康和生命安全。目前，我國結(jié)核病疫情仍然十分嚴(yán)重。2010年我國第五次流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]， 15歲以上人群活動性肺結(jié)核患病率為459/10萬，涂陽患病率為66/10萬。據(jù)WHO 2012年全球結(jié)核病控制報告估計[2]，2011年我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)居全球第二位，是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一。

盡管我國活動性肺結(jié)核患者的治愈率高，但復(fù)治患者的治愈率較低，療效不好。復(fù)治肺結(jié)核患者的治療效果差，容易產(chǎn)生治療失敗患者，而成為重要的、持續(xù)性的結(jié)核病傳染源。因此，提高復(fù)治肺結(jié)核患者療效，減少治療失敗患者的產(chǎn)生對于我國結(jié)核病控制至關(guān)重要。本研究選取武漢市首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者，探討影響復(fù)治療效的因素，以便有針對性地采取措施提高復(fù)治肺結(jié)核治愈率。

資料和方法

一、調(diào)查現(xiàn)場和研究對象

采用整群抽樣法抽取武漢市2011年7月至2012年3月登記的首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者共232例作為本研究對象?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：(1)武漢市2011年7月至2012年3月登記的首次復(fù)治肺結(jié)核患者；(2) 痰分枝桿菌涂片陽性，經(jīng)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌者。

本研究共收回問卷232份，其中合格問卷219份，合格率94.4%。219例合格調(diào)查對象中，女33例，男186例。年齡范圍為17～90歲，平均年齡為(54.67±14.97)歲。219例中，初中及以下文化程度者155例，高中及以上者64例；其中201例有醫(yī)療保險(公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合等)。

二、數(shù)據(jù)收集

由2位受訓(xùn)練的調(diào)查者用自編的結(jié)構(gòu)式調(diào)查表對調(diào)查者進(jìn)行面訪式調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括調(diào)查對象的一般情況(年齡、性別、職業(yè)等)、初治治療史、主要疾病史、本次治療情況(癥狀出現(xiàn)日期、就診日期、確診日期、治療日期、診斷和治療機(jī)構(gòu)、培養(yǎng)和藥敏結(jié)果等)。對所有研究對象隨訪8(或9)個月(如果第2個月末痰菌仍為陽性，則延長1個月的強(qiáng)化期治療，所以治療時間可能為9個月)，記錄2、5、8(或9)個月末痰涂片檢查結(jié)果及治療結(jié)局。

三、相關(guān)變量定義[3]

1．復(fù)治患者：因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療≥1個月和(或)初治失敗和復(fù)發(fā)患者[3]。

2．治療結(jié)局：(1)治愈：涂陽患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片陰性結(jié)果，其中1次在治療末；(2)完成療程：涂陽患者完成規(guī)定的療程，最近1次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時無痰檢結(jié)果；(3)結(jié)核死亡：活動性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血，自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡；(4)非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外原因死亡；(5)失?。和筷柣颊咧委煹?個月末時痰涂片檢查陽性的患者；(6)丟失：患者中斷治療超過2個月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療；(7)不良反應(yīng)：指患者因服用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，而無法繼續(xù)服藥；(8)診斷變更：患者在治療過程中排除肺結(jié)核診斷；(9)拒治：指患者被確診后，拒絕服用抗結(jié)核藥品；(10)轉(zhuǎn)入耐多藥治療：指患者在治療過程中，藥敏試驗檢查結(jié)果為耐多藥，經(jīng)確診后轉(zhuǎn)入耐多藥方案；(11)其他[3]。

3．登記分類：(1)復(fù)發(fā)：指過去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性的肺結(jié)核患者。(2)返回：指結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的患者治療≥1個月，中斷治療≥2個月后再次到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受治療的患者。(3)初治失?。盒峦筷柣颊咧委煹?個月末或療程結(jié)束時，痰涂片檢查陽性；涂陰患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性。

四、質(zhì)量控制

調(diào)查問卷的設(shè)計：在結(jié)核病流行病學(xué)專家的指導(dǎo)下完成調(diào)查問卷的設(shè)計，并于2012年3月選擇10例復(fù)治涂陽患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查情況對調(diào)查表進(jìn)行修改。研究對象的面訪式調(diào)查：由2位經(jīng)培訓(xùn)的課題組成員進(jìn)行，現(xiàn)場調(diào)查嚴(yán)格按照實施細(xì)則進(jìn)行，質(zhì)控人員現(xiàn)場監(jiān)督。為盡可能保證調(diào)查的準(zhǔn)確性和客觀性，每份調(diào)查表填寫完后進(jìn)行形式審查。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

將所收集到的調(diào)查表資料進(jìn)行整理、核對，數(shù)據(jù)庫的建立采用EpiData 3.0。數(shù)據(jù)雙人錄入，并邏輯檢查無誤后導(dǎo)入SPSS 18.0，用χ2檢驗進(jìn)行單因素分析；用逐步logistic回歸進(jìn)行多因素分析，選擇變量采用向前法，根據(jù)偏似然比檢驗的結(jié)果剔除變量，α入=0.05，α出=0.1。用多元線性回歸進(jìn)行自變量間的共線性診斷。

結(jié) 果

一、研究對象臨床特征

219例中，有肺部空洞者113例，占51.6%；有101例伴發(fā)慢性疾病，占46.1%。伴發(fā)慢性疾病的種類中，糖尿病最多見(41例)，其次為呼吸系統(tǒng)疾病(30例)，再次為高血壓、消化道腫瘤等其他疾病(30例)。

二、研究對象治療結(jié)局

219例中，有127例(58.0%)治療結(jié)局為治愈，29例(13.2%)完成療程，1例(0.5%) 結(jié)核死亡，4例(1.8%)非結(jié)核死亡，16例(7.3%)失敗，14例(6.4%)丟失，12例(5.5%)轉(zhuǎn)入耐多藥治療，10例(4.6%)不良反應(yīng)停藥，5例(2.3%)其他原因停藥，1例(0.5%)延長療程。治療成功(治愈及完成療程)的共有156例(71.2%)。

三、復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者療效影響因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示(表1)，影響武漢市首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者療效的因素為：伴發(fā)糖尿病(χ2=9.860,P=0.002)、耐藥(χ2=6.351,P=0.012)以及耐多藥(χ2=20.538,P=0.000)。

四、復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者療效影響因素多因素分析

考慮到各變量對療效的可能影響，把單因素分析的所有因素引入進(jìn)行多因素逐步logistic回歸分析。共線性診斷結(jié)果顯示耐藥和耐多藥的方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)在所有變量中排名前兩位(VIF=1.746及1.626)。因此，去掉VIF最高的耐藥這一因素，保留耐多藥這個因素進(jìn)入模型。結(jié)果顯示，耐多藥是治療不成功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；伴發(fā)糖尿病、不采用醫(yī)生督導(dǎo)式管理是治療不成功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 武漢市219例首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者療效影響因素單因素分析

續(xù)表1

注a:變量采取的是校正χ2檢驗，b:由于存在數(shù)據(jù)缺失，總例數(shù)為193例，c:變量采取的是fisher精確概率法，d,e：變量存在涂陽培陰病例，總數(shù)為178例

表2 武漢市首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者療效影響因素多因素分析

討 論

本研究中，武漢市復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者治療成功率為71.2%，比中國疾病預(yù)防控制中心信息系統(tǒng)中武漢市同期81.9%的治愈率低，也低于湖北省同期84.4%的治愈率。本研究中治愈率大大低于河北[4]、山東[5]、廣東[6]等地的報道，比溫州[7]64.5%的治愈率略高。本研究中失敗和結(jié)核死亡患者共17例，占7.8%，遠(yuǎn)低于河北[4]的15.5%；本研究中，丟失(6.4%)、不良反應(yīng)停藥(4.6%)、其他原因停藥(2.3%)的比率大大高于河北[4]的0.7%。這說明本研究中治療成功率低主要是由于丟失及停藥的比率較高引起的。這個現(xiàn)象提示，在武漢市應(yīng)加強(qiáng)復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的督導(dǎo)和監(jiān)管，減少患者丟失及停藥率，改善其療效。

耐藥尤其是耐多藥是影響復(fù)治肺結(jié)核患者化療失敗的重要因素，國內(nèi)外研究均表明耐藥者治愈率較低。國內(nèi)王雪靜等[4]的研究報道，復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中敏感者治療成功率為 93.3%，而耐藥者治療成功率僅為 75.3%。Coninx等[8]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治患者總治療成功率為 57%，耐利福平成功率為 53%，耐多藥成功率僅為29%。這些結(jié)果均提示復(fù)治患者中較高的耐藥率及耐多藥率會導(dǎo)致復(fù)治療效不好。本研究中耐多藥也是治療不成功的危險因素。

有關(guān)合并糖尿病對復(fù)治療效的影響，大多數(shù)研究認(rèn)為，合并糖尿病會導(dǎo)致結(jié)核病臨床表現(xiàn)復(fù)雜、治療效果差[9-11]。主要機(jī)制是糖尿病的糖代謝失調(diào)可促發(fā)結(jié)核病的發(fā)生，并導(dǎo)致肺結(jié)核進(jìn)展迅速，難以治愈[12]。但也有研究得出不同結(jié)論，如Sevim等[13]的研究顯示復(fù)發(fā)、中斷治療的復(fù)治患者中，合并有糖尿病的患者與無合并癥的患者其治療成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在最近的一項系統(tǒng)綜述中[14]，合并有糖尿病的結(jié)核病患者治療過程中失敗和死亡的風(fēng)險增加，合并的風(fēng)險比(RR)為1.69(95%CI=1.36～2.12)，與本研究結(jié)論相似。

最近的一項隊列研究結(jié)果顯示，糖尿病者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險為非糖尿病者的3倍[15]。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的調(diào)查顯示，2009年我國糖尿病在一般人群中的患病率高達(dá)9.7%，糖尿病患者人數(shù)眾多[16]。因此，對于復(fù)治肺結(jié)核患者，需關(guān)注其血糖狀況，可采用篩檢可疑糖尿病、改善血糖控制及增加臨床和治療監(jiān)測等措施來改善療效。

本研究中，大部分患者采用醫(yī)生督導(dǎo)的治療管理方式，但也有少部分采用全程管理或家庭督導(dǎo)的方式。本研究中，醫(yī)生督導(dǎo)治療成功的可能性較高，這可能是因為全程或強(qiáng)化期督導(dǎo)的患者服藥規(guī)律性較高。劉勛等[17]的研究認(rèn)為采用醫(yī)生督導(dǎo)的治療管理方式，患者服藥規(guī)則率高于對照。因此，在可能的情況下，應(yīng)盡量采用全程或強(qiáng)化期督導(dǎo)的治療管理方式。

綜上所述，通過本研究發(fā)現(xiàn)：耐多藥、合并糖尿病及未采用醫(yī)生督導(dǎo)式管理是影響武漢市首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者療效的重要因素，應(yīng)提高規(guī)劃實施質(zhì)量，減少耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生；關(guān)注復(fù)治涂陽患者血糖水平，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)；盡量采用醫(yī)生督導(dǎo)式治療管理，以改善治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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