謝海波 陳森 劉瑩娟 劉小秋 李峻 姜世聞 張慧 王黎霞 詹思延

我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]，一直在探索高效合理的結(jié)核病患者治療管理模式。2007年醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱“結(jié)防”)機(jī)構(gòu)合作工作組會(huì)議正式提出“醫(yī)防結(jié)合策略”,逐步擴(kuò)展的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式”成為多元化結(jié)核病患者管理的重要手段[2]。定點(diǎn)醫(yī)院模式是指結(jié)防機(jī)構(gòu)承擔(dān)本地區(qū)肺結(jié)核防治的規(guī)劃和肺結(jié)核患者的管理(追蹤、訪視)工作，由衛(wèi)生行政部門指定的一家醫(yī)院來承擔(dān)患者的發(fā)現(xiàn)、診斷和治療工作，其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)疑似肺結(jié)核患者的報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和村衛(wèi)生室主要負(fù)責(zé)疑似肺結(jié)核患者的推薦和肺結(jié)核患者的管理工作[3]。開展定點(diǎn)醫(yī)院模式試點(diǎn)以來，肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、督導(dǎo)訪視、治療轉(zhuǎn)歸、DOTS策略的規(guī)范化等方面的研究已經(jīng)被陸續(xù)報(bào)告[4-5]，但目前關(guān)于結(jié)核病患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院模式認(rèn)可程度的研究較少。

患者的滿意度是評(píng)價(jià)診療模式效果的重要指標(biāo)之一，結(jié)核病患者的滿意度情況不僅影響其遵醫(yī)行為[6]，而且影響定點(diǎn)醫(yī)院模式試點(diǎn)效果。因此，本研究從結(jié)核病患者的角度，通過了解患者的滿意度，來評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病防治模式的實(shí)施效果，為下一步定點(diǎn)醫(yī)院模式的完善提供參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

調(diào)查對(duì)象來自2009年10月中國(guó)全球基金結(jié)核項(xiàng)目第一批啟動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院模式的40個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)，包含山西、內(nèi)蒙、黑龍江、江西、山東、湖南、廣西、貴州、重慶、陜西、甘肅、寧夏、四川、云南、浙江、福建共16省(直轄市、自治區(qū))40個(gè)縣(區(qū))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)初治、復(fù)治涂陽結(jié)核病患者及涂陰結(jié)核病患者；(2)在2011年5月1日至2011年8月1日期間登記；(3)完成全程治療。

共發(fā)出問卷907份，回收問卷800份，問卷回收率88.20%；剔除5份不合格問卷，最終得到有效問卷795份。調(diào)查患者平均年齡為(43.2±17.2)歲；男507例(63.77%)，女288例(36.23%)?；颊叩奶稻鷻z查結(jié)果為痰涂片陽性319例(40.12%)；痰涂片陰性473例(59.50%)；另有3例患者問卷的痰菌結(jié)果缺失(0.38%)。服藥時(shí)有人監(jiān)督者663例(83.40%)，其中督導(dǎo)人員為醫(yī)務(wù)人員者420例，非醫(yī)務(wù)人員者243例；服藥時(shí)無人監(jiān)督者132例(16.60%)。

二、方法

(一)調(diào)查方法

在進(jìn)行口頭知情同意后，采用病案查詢和問卷詢問相結(jié)合的調(diào)查方法。通過病案了解患者的痰菌結(jié)果(涂陽、涂陰或未查痰)、治療分類(初治或復(fù)治)等信息。采用自制調(diào)查問卷調(diào)查患者基本情況和滿意度情況。基本情況包括年齡、性別、服藥時(shí)是否有人督導(dǎo)，以及督導(dǎo)人員的來源(醫(yī)務(wù)人員、家屬、志愿者或其他人員)等。滿意度問卷由專家討論形成初稿，經(jīng)過預(yù)調(diào)查后對(duì)問卷進(jìn)行修正，刪除不適合的條目，最終確定的患者滿意度問卷主要包含對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、就診流程、門診環(huán)境、健康宣傳教育(簡(jiǎn)稱“宣教”)等方面的評(píng)價(jià)(不滿意、一般或滿意)，以及包括能否承擔(dān)治療期間的費(fèi)用等等。

(二)組織實(shí)施及質(zhì)量控制

在開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查前制定調(diào)查方案，制定詳細(xì)的填表說明，在各項(xiàng)目點(diǎn)選取1名工作人員擔(dān)任調(diào)查員并參加調(diào)查培訓(xùn)。在2012年4月開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查過程中，調(diào)查員要確保問卷填寫清晰、項(xiàng)目齊全、數(shù)字準(zhǔn)確。所有問卷收集匯總后，由研究小組再次進(jìn)行復(fù)核。利用軟件EpiData 3.1進(jìn)行雙人錄入數(shù)據(jù)，確保錄入質(zhì)量。

(三)分析方法

通過軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)患者滿意度進(jìn)行描述性分析，滿意度是指選擇“滿意”的患者占有效應(yīng)答患者的比例。比較不同類型患者滿意度的差別，并采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有P值均表示雙側(cè)概率，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者各方面的滿意度情況

患者愿意推薦患結(jié)核病的親人或朋友到定點(diǎn)醫(yī)院就診者占94.65%(752/795)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院各方面的滿意度從高到低依次是醫(yī)療技術(shù)(86.79%，690/795)、服務(wù)態(tài)度(86.79%，690/795)、健康宣教(83.02%，660/795)、就診流程(76.60%，609/795)、門診環(huán)境(73.84%，587/795)、宣教效果(73.21%，582/795)和費(fèi)用承擔(dān)(41.89%，333/795)(表1)。

二、不同年齡性別患者滿意度比較

在服務(wù)態(tài)度、就診流程和門診環(huán)境等方面，<30歲、30～歲及>50歲患者的滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.625，6.516,8.305；P值均<0.05)。此外在宣教效果和費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面，<30歲、30～歲及>50歲患者的滿意度差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為6.452，7.787，P值均<0.05)(表2)。不同性別的患者在各方面的滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

三、不同類別患者滿意度比較

在醫(yī)療技術(shù)、宣教效果和費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面，涂陽患者的滿意度分別為82.76%(264/319)、69.59%(222/319)和36.99%(118/319)，均低于涂陰患者(89.43%，423/473；75.90%，359/473；45.45%，215/473)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.371，4.673，5.436，P值均<0.05)(表3)。

服藥時(shí)有人督導(dǎo)的患者對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院健康宣教的滿意度為(84.16%，558/663)，高于無人督導(dǎo)的患者(75.76%，100/132)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.195，P<0.05)。服藥時(shí)有人督導(dǎo)的患者能承擔(dān)費(fèi)用的比例為39.06%(259/663)，低于無人督導(dǎo)的患者(55.30%，73/132)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.944，P<0.001)。

表1 患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院各調(diào)查項(xiàng)目的滿意度結(jié)果(795例)

表2 各年齡段患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院各調(diào)查項(xiàng)目的滿意度比較

注因2例患者問卷的年齡數(shù)據(jù)缺失，導(dǎo)致各調(diào)查項(xiàng)目分年齡段統(tǒng)計(jì)選擇“滿意”的例數(shù)之和與該項(xiàng)目選擇“滿意”的總例數(shù)不等，差異為醫(yī)療技術(shù)(1例)、服務(wù)態(tài)度(2例)、健康宣教(1例)、就診流程(2例)、門診環(huán)境(2例)、宣教效果(2例)；但缺失均不足1%，故未在表中列舉

表3 涂陽患者和涂陰患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院各調(diào)查項(xiàng)目的滿意度比較

注因3例患者問卷的痰涂片結(jié)果缺失，導(dǎo)致各調(diào)查項(xiàng)目按患者分類統(tǒng)計(jì)選擇“滿意”的例數(shù)與該項(xiàng)目選擇“滿意”的總例數(shù)不等，差異為醫(yī)療技術(shù)(3例)、服務(wù)態(tài)度(3例)、健康宣教(3例)、就診流程(2例)、宣教效果(1例)、門診環(huán)境(2例)；但缺失均不足1%，故未在表中列舉

督導(dǎo)人員為醫(yī)務(wù)人員的患者愿意推薦親友者占95.96%(404/421)，高于非醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者(91.74%，222/242)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.800，P<0.05)。督導(dǎo)人員為醫(yī)務(wù)人員時(shí)，患者對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的滿意度為89.31%(376/421)，高于非醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者(82.23%，199/242)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.538，P<0.05)。另外，督導(dǎo)人員為醫(yī)務(wù)人員時(shí)，患者對(duì)于就診流程的滿意度為74.11%(312/421)，低于非醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者(80.58%， 195/242)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.961，P<0.05)。

討 論

一、患者滿意度狀況

本研究發(fā)現(xiàn)，94.65%的患者愿意推薦患結(jié)核病的親友到定點(diǎn)醫(yī)院就診，說明患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院模式比較認(rèn)可，患者的推薦對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院模式的發(fā)展具有推動(dòng)作用?；颊邔?duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度的滿意度較高，均超過85%。Jung等[7]報(bào)告，醫(yī)療技術(shù)和人性化服務(wù)是保證患者滿意最重要的兩個(gè)方面。定點(diǎn)醫(yī)院模式充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療優(yōu)勢(shì)，為保證患者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療提供了有利條件。醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度也得到了患者的認(rèn)可。

患者對(duì)健康宣教及宣教效果的滿意度稍低，分別為83.02%和73.21%，其中涂陽患者和無人督導(dǎo)服藥的患者更為明顯。這說明定點(diǎn)醫(yī)院在給患者提供令人滿意的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，還存在健康宣教方面的不足。未來在定點(diǎn)醫(yī)院模式完善的過程中，應(yīng)該針對(duì)此不足，加強(qiáng)醫(yī)防結(jié)合，改善患者就診過程的健康宣教。

患者對(duì)門診環(huán)境及就診流程的滿意度不足80%。肺結(jié)核是傳染性疾病，在醫(yī)院容易引發(fā)院內(nèi)感染。良好的就診環(huán)境對(duì)于患者治療、防止交叉感染很重要。定點(diǎn)醫(yī)院模式要求“結(jié)核門診自成一區(qū)，設(shè)單獨(dú)出入口”，但在實(shí)施的過程中，可能會(huì)受到資金、場(chǎng)地等方面的局限，難以達(dá)到要求。在下一步的工作中，應(yīng)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的門診環(huán)境進(jìn)行重點(diǎn)考核。定點(diǎn)醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在就診流程方面較為復(fù)雜，結(jié)核病門診能否采用更為簡(jiǎn)單的就診流程，值得我們進(jìn)一步研究。

患者能夠承擔(dān)治療期間所支出費(fèi)用的比例較低，僅41.89%，其中50歲以上患者、涂陽患者、以及有人督導(dǎo)服藥的患者存在承擔(dān)費(fèi)用方面的問題更為明顯。我國(guó)對(duì)于肺結(jié)核患者治療實(shí)行免費(fèi)政策[8]，但肺結(jié)核患者防治費(fèi)用的負(fù)擔(dān)依然是研究的重點(diǎn)。王娜等[9]對(duì)四地市定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用研究表明，即使患者通過醫(yī)保報(bào)銷部分費(fèi)用，仍有68.4%的患者產(chǎn)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。因此，在定點(diǎn)醫(yī)院模式下，患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題需要給予更多的關(guān)注。

二、不同類型患者滿意度分析

研究發(fā)現(xiàn)不同痰菌類型患者的滿意度情況存在差異。涂陽患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)、宣教效果和費(fèi)用負(fù)擔(dān)的滿意度都要低于涂陰患者，其原因可能在于涂陽患者的癥狀要重于涂陰患者，短期的治療效果不如涂陰患者，同時(shí)要承擔(dān)更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的滿意情況，尤其是醫(yī)療技術(shù)的滿意情況，會(huì)影響結(jié)核病患者的遵醫(yī)行為，而遵醫(yī)行為對(duì)涂陽肺結(jié)核患者尤為重要，這提示醫(yī)務(wù)人員在治療過程中要加強(qiáng)與涂陽患者的溝通，使患者了解結(jié)核病的治療特點(diǎn)。

短期督導(dǎo)化學(xué)療法(DOTS)是遏制結(jié)核病的重要策略[10]。本研究發(fā)現(xiàn)83.40%的患者在服藥時(shí)有人進(jìn)行督導(dǎo)。服藥時(shí)有人督導(dǎo)的患者對(duì)健康宣教的滿意度較高，這說明督導(dǎo)人員在督導(dǎo)服藥過程中也對(duì)患者開展了健康宣教，加強(qiáng)了患者對(duì)結(jié)核病的了解。當(dāng)督導(dǎo)人員為醫(yī)務(wù)人員時(shí)，患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)的滿意情況也相對(duì)更好，這也能進(jìn)一步提高患者服藥的依從性，從而保證合理、有序、規(guī)范的治療。

三、建議及研究局限

根據(jù)本研究結(jié)果提出以下建議：要站在患者的角度考慮問題，改善定點(diǎn)醫(yī)院的門診環(huán)境，做好院內(nèi)感染控制工作；簡(jiǎn)化就診流程，方便患者就醫(yī)；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病知識(shí)的健康宣教意識(shí)，提升健康宣教效果；切實(shí)落實(shí)國(guó)家肺結(jié)核防治的相關(guān)優(yōu)惠政策，提高肺結(jié)核防治工作的整體水平。

本研究存在一定的不足之處。由于未設(shè)對(duì)照組，無法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院模式下與傳統(tǒng)模式下患者滿意度進(jìn)行比較。另外，本研究?jī)H以定點(diǎn)醫(yī)院患者為對(duì)象，不包括未去定點(diǎn)醫(yī)院就診患者的滿意度情況，可能存在一些偏差，有待在今后的研究工作中進(jìn)一步完善。

參 考 文 獻(xiàn)

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