孫雯雯 肖和平 吳福蓉 閆麗萍

白塞病(Behcet’s disease,BD)合并結(jié)核病在臨床上并非罕見(jiàn)，但大多為白塞病使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療后引起免疫力下降而導(dǎo)致的結(jié)核分枝桿菌機(jī)會(huì)性感染；女性生殖系統(tǒng)結(jié)核多為全身結(jié)核的一種表現(xiàn)，而原發(fā)的外陰宮頸結(jié)核非常罕見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)道1例既往有淋巴結(jié)結(jié)核病史、無(wú)糖皮質(zhì)激素治療史，因外陰潰爛流膿伴發(fā)熱就診，病理標(biāo)本經(jīng)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)確診為結(jié)核病，但抗結(jié)核治療療效欠佳，后診斷為白塞病合并女性生殖系統(tǒng)結(jié)核的患者，回顧其臨床資料并分析兩種疾病的發(fā)病機(jī)制和相互關(guān)系。

病例介紹

患者，女，22歲，已婚，未生育，月經(jīng)正常，因“外陰潰爛3個(gè)月伴發(fā)熱”于2012年11月入院?；颊呷朐呵?個(gè)月(2012年8月)開(kāi)始出現(xiàn)外陰、肛周皮疹，伴不規(guī)則低熱，體溫最高38 ℃，此后外陰逐漸出現(xiàn)潰爛伴流膿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院電子陰道鏡檢查顯示宮頸干酪樣壞死伴潰瘍形成，病理活檢提示黏膜慢性炎癥及較多炎性滲出、壞死，PPD強(qiáng)陽(yáng)性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予異煙肼(H)0.3 g/d，1次/d；利福平(R)0.45 g/d，1次/d；乙胺丁醇(E)0.75 g/d，3次/d；吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d，3次/d；左氧氟沙星(Lfx)0.4 g/d，1次/d(HREZLfx)治療2個(gè)月后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；后就診于上海市長(zhǎng)海醫(yī)院，外陰病理活檢提示表皮角化過(guò)度、中性粒細(xì)胞炎性浸潤(rùn)、膿腫形成，抗酸染色及PAS染色陰性，繼續(xù)維持原治療方案(HREZLfx)抗結(jié)核治療并給予保肝、局部換藥等對(duì)癥支持治療。治療2周后仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，伴午后發(fā)熱，體溫最高可升至39 ℃，遂收治入我院，入院診斷：外陰、宮頸潰瘍?cè)虼?可能為生殖系統(tǒng)結(jié)核)。追問(wèn)病史，患者2年前開(kāi)始出現(xiàn)無(wú)明顯誘因下口腔潰瘍2次，未治療均自愈；患者4年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為淋巴結(jié)結(jié)核(左側(cè)下頜部)，予以正規(guī)抗結(jié)核治療10個(gè)月后好轉(zhuǎn)。入院時(shí)體格檢查：生命體征平穩(wěn)，體溫38.5 ℃，全身皮膚未見(jiàn)明顯皮疹，未觸及腫大淋巴結(jié)；婦科檢查顯示：雙側(cè)大陰唇及陰蒂結(jié)構(gòu)破壞，黏膜充血腫脹，可見(jiàn)1處直徑在8 cm左右的潰瘍，表面見(jiàn)干酪樣壞死物及膿液滲出；肛門(mén)上方可見(jiàn)1處直徑約4 cm的潰瘍，表面見(jiàn)黃白色干酪樣壞死物，黏膜充血腫脹(圖1)；行窺器檢查顯示：陰道充血紅腫，有明顯的觸痛感，可見(jiàn)大量膿性分泌物；宮頸充血，可見(jiàn)干酪樣壞死物及1處直徑約2 cm的潰瘍，黏膜充血腫脹、觸碰后出血。患者入院后完善檢查，予以調(diào)整方案繼續(xù)行診斷性抗結(jié)核治療：AmHREZLfx(加用阿米卡星、H劑量增加至0.6 g/d，1次/d)，外陰部潰瘍予以局部換藥。治療后體溫較以前有所下降，午后體溫在38 ℃左右，外陰膿液滲出較以前有所好轉(zhuǎn)，但潰瘍無(wú)好轉(zhuǎn)；胸部CT顯示兩肺陳舊性肺結(jié)核，縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、鈣化。T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)：A孔(ESAT-6抗原)7個(gè)陽(yáng)性、B孔(CFP-10抗原)4個(gè)陰性、HIV抗體檢測(cè)陰性、梅毒RPR(快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn))陰性；甲肝抗體、乙肝抗原抗體、丙肝抗體陰性；血風(fēng)濕免疫全套陰性；外陰活檢病理報(bào)告顯示：鱗狀上皮增生伴大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。病理標(biāo)本結(jié)核基因檢測(cè)：石蠟RV0577基因檢測(cè)為陽(yáng)性，IS6110基因檢測(cè)為陽(yáng)性，Mtp40基因檢測(cè)為陰性。外陰分泌物涂片抗酸桿菌陰性；外陰活檢病理標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)提示結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)提示全敏感；結(jié)合以上檢查及病史，我科考慮為白塞病合并外陰宮頸結(jié)核可能，予以繼續(xù)抗結(jié)核治療(AmHREZLfx)，并轉(zhuǎn)至外院風(fēng)濕免疫科加用激素+免疫抑制劑治療[強(qiáng)的松30 mg/d，1次/d；甲氨蝶呤10 mg/周，1次/周；反應(yīng)停(沙利度胺)50 mg/d，1次/d]，治療3周后外陰潰瘍面積明顯縮小，體溫恢復(fù)正常，目前已治療7個(gè)月，外陰潰瘍基本愈合。

圖1 患者雙側(cè)大陰唇及陰蒂結(jié)構(gòu)破壞，黏膜充血腫脹，可見(jiàn)1處直徑在8 cm左右的潰瘍，表面見(jiàn)干酪樣壞死物及膿液滲出；肛門(mén)上方可見(jiàn)1處直徑約4 cm的潰瘍，表面見(jiàn)黃白色干酪樣壞死物，黏膜充血腫脹

討 論

白塞病又稱(chēng)貝赫切特綜合征，是一種全身、慢性、血管炎癥性疾病。臨床上以慢性、復(fù)發(fā)性口腔、生殖器潰瘍、眼部病變、皮膚黏膜損傷和血管神經(jīng)病變?yōu)橹饕R床特征?；颊甙l(fā)病年齡多為16～40歲的青壯年，男女比例為3∶4，發(fā)病有急性和慢性兩種類(lèi)型。急性者少見(jiàn)，其癥狀較顯著；大多數(shù)發(fā)病緩慢，在6個(gè)月以上甚至21年，先于1個(gè)部位發(fā)病，經(jīng)反復(fù)發(fā)作與緩解后，再分別于其他部位發(fā)病。一般順序?yàn)榭谇?皮膚-眼。口腔潰瘍表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔阿弗他潰瘍，為單發(fā)或多發(fā)，可見(jiàn)于98%的患者，多在10 d內(nèi)自愈[1]。生殖器潰瘍可見(jiàn)于60%～65%的患者，少數(shù)可為初發(fā)癥狀，女性主要見(jiàn)于外陰(大小陰唇)，有明顯疼痛癥狀，損害程度較重，有的甚至可能合并穿孔，約50%的患者可留下瘢痕[1]。眼部損害一般發(fā)生較晚，大多于起病15年內(nèi)發(fā)生。其病因雖認(rèn)為與感染、遺傳、環(huán)境、免疫異常等因素有關(guān)[2]，但尚無(wú)定論。其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，特別是特征性的皮膚黏膜改變[1]，由于其無(wú)特異性病理和血清學(xué)改變,且臨床表現(xiàn)并不同步出現(xiàn)，故常延誤診斷，當(dāng)白塞病合并結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，其診斷就更加困難。

女性生殖器官結(jié)核常是全身結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)，是由結(jié)核分枝桿菌侵入人體后，在女性生殖器引起的一系列炎癥改變，多數(shù)患者缺乏明顯癥狀甚至無(wú)任何自覺(jué)癥狀[3]。故易被忽視和誤診，病理組織學(xué)檢查是診斷最確切的方法。女性生殖器結(jié)核大多是原發(fā)感染后血行播散的結(jié)果，結(jié)核分枝桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴(kuò)散到了子宮內(nèi)膜、卵巢，較少侵犯宮頸、陰道、外陰[4]。在女性生殖器結(jié)核中，超過(guò)50%為輸卵管結(jié)核，其次為子宮內(nèi)膜結(jié)核，宮頸結(jié)核約占5%，陰道及外陰結(jié)核僅占女性生殖器結(jié)核的1%～2%，臨床上多數(shù)外陰及陰道結(jié)核為子宮頸向下蔓延或者經(jīng)血行播散形成，但是值得推敲的是，本例患者宮頸及外陰均見(jiàn)干酪樣壞死及潰瘍，病理活檢、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但患者月經(jīng)正常，婦科彩色超聲及盆腔CT檢查等均未見(jiàn)明顯異常，胸部CT檢查亦未見(jiàn)明顯活動(dòng)性結(jié)核病變，提示宮頸及外陰潰瘍是原發(fā)性感染，而非由子宮頸向下蔓延或者血行播散導(dǎo)致，這種原發(fā)性感染極為少見(jiàn)，一般為男性附睪結(jié)核的結(jié)核分枝桿菌通過(guò)性行為感染女性，追問(wèn)患者得知其丈夫無(wú)相關(guān)病史，所以筆者大膽推測(cè)此例患者可能是在白塞病形成潰瘍基礎(chǔ)上合并的結(jié)核分枝桿菌感染。

本例患者為年輕女性，在發(fā)病前的2年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)2次口腔潰瘍，均自愈，本次因外陰潰瘍伴發(fā)熱就診，因考慮到白塞病，但由于患者既往有淋巴結(jié)結(jié)核病史，PPD強(qiáng)陽(yáng)性，宮腔鏡見(jiàn)宮頸干酪樣壞死伴潰瘍，且外陰潰瘍異常巨大伴膿腫形成，考慮到白塞病與結(jié)核病的治療上存在對(duì)立，前者需用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，而后者需要回避糖皮質(zhì)激素，故3家先后收治的醫(yī)院均首先予以診斷性抗結(jié)核治療。但患者診斷性抗結(jié)核治療后，外陰潰瘍無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至較之前增大，但最終我院病理活檢顯示結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，故考慮可能是在白塞病基礎(chǔ)上繼發(fā)的外陰、宮頸結(jié)核，在加用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑之后，潰瘍迅速好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步證明了白塞病的診斷。

國(guó)內(nèi)白塞病合并結(jié)核病的報(bào)道最早見(jiàn)于1982年，黃正吉等[5]報(bào)道310例白塞病患者有100例與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)，此后相繼有不少?lài)?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道白塞病合并結(jié)核分枝桿菌感染的患者，但總結(jié)其原因，多為因白塞病患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能下降引起的結(jié)核病復(fù)發(fā)或者結(jié)核分枝桿菌機(jī)會(huì)性感染[6]。而本例患者既往有淋巴結(jié)結(jié)核病史，從未使用過(guò)激素或者免疫抑制劑治療，是否白塞病造成的免疫功能紊亂導(dǎo)致結(jié)核病復(fù)發(fā)？其內(nèi)在的關(guān)系有待臨床進(jìn)一步研究。

[1] Saadoun D, Wechsler B. Behcet’s disease. Orphanet J Rare Dis, 2012, 7: 20.

[2] Kobayashi T，Sudo Y，Okamura S，et al．Monozygotic twins concordant for intestinal Behcet’s disease．J Gastroentexol，2005，40(4)：421-425．

[3] Gupta R，Bey P，Jain V，et al．Cervical tuberculosis detection in Papanicolaou-stained smear：case report with review of literature．Diagn Cytopathol，2009，37(8)：592-595．

[4] 王琳，史常旭．結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性與女性生殖器結(jié)核的發(fā)病機(jī)制．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(11)：641-642.

[5] 黃正吉，廖康煌，徐麗英，等．白塞氏病310例的報(bào)告研究．中華內(nèi)科雜志，1982，21(6)：331-333．

[6] 鄭獻(xiàn)民．應(yīng)用免疫抑制劑過(guò)程中感染結(jié)核病17例．實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20(7)：710-711．