方銳

摘要：世界主要藥品消費(fèi)國(guó)都將藥品作為特殊商品進(jìn)行管制，藥品流通渠道治理成為政府管理的重要工作。自1984年中國(guó)藥品流通引入多元市場(chǎng)主體后，藥品流通無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，由此帶來(lái)“藥價(jià)虛高”“醫(yī)院大處方”等諸多問(wèn)題。為此，國(guó)家和各地方政府積極探索藥品流通治理模式。但在新醫(yī)改明確提出基本醫(yī)療回歸公益導(dǎo)向前，渠道治理基本陷于多元主體間的利益博弈和喋喋不休的政策爭(zhēng)論中。文章通過(guò)對(duì)基本藥物制度實(shí)施前后藥品流通治理的綜述和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)機(jī)制缺陷與治理難題，并參考國(guó)外治理經(jīng)驗(yàn)提出：政府應(yīng)將治理重點(diǎn)放在監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和藥品科學(xué)定價(jià)上，同時(shí)積極引導(dǎo)藥品流通規(guī)?；?jīng)營(yíng)。

關(guān)鍵詞：藥品流通；治理；綜述；評(píng)價(jià)

中圖分類(lèi)號(hào)：F763 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：10085831（2013）02004206

自1984年藥品流通渠道改革以來(lái)，中國(guó)藥品流通市場(chǎng)化趨勢(shì)明顯。但藥品不同于一般商品，藥品供需市場(chǎng)機(jī)制容易失靈。此后近30年時(shí)間里，中國(guó)一直致力于藥品流通治理，各地政府也積極探索治理模式。特別是2009年國(guó)家基本藥物制度推行后，藥品銷(xiāo)售主要終端（基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)）回歸公益、生產(chǎn)—流通環(huán)節(jié)市場(chǎng)導(dǎo)向的格局正在形成。新格局是否符合治理目標(biāo)，基本藥物制度能否收到預(yù)想效果，是新醫(yī)改的焦點(diǎn)話(huà)題。文章通過(guò)對(duì)新中國(guó)成立以來(lái)，特別是國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后及世界主要藥品消費(fèi)國(guó)的藥品流通治理的綜述和評(píng)價(jià)，探尋與國(guó)情相適應(yīng)的藥品流通治理模式，在兼顧公平與效率原則下深化中國(guó)醫(yī)藥體制改革。

一、國(guó)內(nèi)外藥品流通治理綜述

（一）中國(guó)藥品流通治理綜述

1.中國(guó)藥品流通治理沿革

熊平以中國(guó)藥品流通體制改革重大舉措實(shí)施為標(biāo)準(zhǔn)，將中國(guó)藥品流通體制變革進(jìn)程分為：計(jì)劃體制下的專(zhuān)供模式階段，計(jì)劃走向市場(chǎng)階段，市場(chǎng)主導(dǎo)、政府監(jiān)管的探索階段[1]。1984年以前，中國(guó)藥品實(shí)行全國(guó)專(zhuān)營(yíng)，中國(guó)醫(yī)藥公司及其下屬藥品批發(fā)企業(yè)對(duì)藥品的生產(chǎn)和流通擁有絕對(duì)控制權(quán)。此后，中國(guó)藥品流通進(jìn)入市場(chǎng)化階段，多種所有制的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)進(jìn)入藥品流通，到90年代 末，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥商業(yè)流通企業(yè)多達(dá)1萬(wàn)余家，藥品從生產(chǎn)到消費(fèi)中間環(huán)節(jié)多達(dá)6至7個(gè)熊平.中國(guó)藥品流通體制改革與創(chuàng)新研究.中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)，2007年。。藥品流通主導(dǎo)權(quán)逐步傾向醫(yī)院，醫(yī)藥代表應(yīng)運(yùn)而生，藥品流通市場(chǎng)處于無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。進(jìn)入21世紀(jì)，國(guó)家開(kāi)始在政府管制和市場(chǎng)機(jī)制上尋求平衡，通過(guò)各種手段治理藥品流通，如規(guī)范藥品流通企業(yè)GSP認(rèn)證，綜合實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)、政府指導(dǎo)等定價(jià)形式，并20余次直接降低藥品價(jià)格。

2.基本藥物制度實(shí)施前各地藥品流通治理模式綜述

自20世紀(jì)90年代末起，各地開(kāi)始積極探索藥品流通治理創(chuàng)新模式。根據(jù)云南宣威（2004），上海松江、閔行（2006），寧夏回族自治區(qū)（2006），安徽蕪湖（2008），廣東東莞等6市（2010），安徽?。?010）醫(yī)改公開(kāi)資料，新聞專(zhuān)題報(bào)道以及劉杰[2]、李法憲[3]、楊成志[4]等學(xué)者的研究成果，將基本藥物制度實(shí)施前中國(guó)各地藥品流通治理主要模式歸納如表1。

（二）國(guó)外藥品流通治理綜述

1.國(guó)外藥品流通治理的理論解釋

國(guó)外對(duì)醫(yī)藥流通渠道治理有著大量的理論解釋?zhuān)篈rrow[5]等均認(rèn)為醫(yī)藥市場(chǎng)供需占有的信息高度不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療提供者在交易中具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，可以誘導(dǎo)病人進(jìn)行不必要的治療，服用不必要的藥品。Evans Robert[6]、Reinhardt[7]提出醫(yī)療服務(wù)需求是一種由供給方引導(dǎo)和決定的需求，主張政府規(guī)制醫(yī)藥服務(wù)行業(yè)。Manning等[8]以全部醫(yī)療支出來(lái)研究醫(yī)療服務(wù)需求，計(jì)算出價(jià)格彈性在 0.17～0. 22之間， Feldstein[9]的研究結(jié)論也認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)和藥品缺乏價(jià)格彈性，進(jìn)而提出缺乏彈性是政府治理的合理解釋。Phelps認(rèn)為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有純公共物品或準(zhǔn)公共物品性質(zhì)， 具有明顯的外部性，而個(gè)人醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上屬于私人物品，但是它也具有一定的外部性。 Feldstein[9]認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)及藥品因無(wú)法按“誰(shuí)受益， 誰(shuí)分擔(dān)”的原則進(jìn)行補(bǔ)償，因此，要求政府通過(guò)宏觀規(guī)劃和具體措施管制醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)活動(dòng)。

2.國(guó)外藥品流通治理的實(shí)踐

國(guó)外藥品流通治理可以從藥品采購(gòu)、價(jià)格管理和流通管理三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理。羅賽男、馬愛(ài)霞[10]，衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司規(guī)劃財(cái)務(wù)工作信息2006第6期“日本藥品價(jià)格管理和藥品采購(gòu)”都提到國(guó)外藥品采購(gòu)模式可以分成兩大類(lèi)：一是以美國(guó)為代表的市場(chǎng)化模式。美國(guó)藥品采購(gòu)市場(chǎng)化程度很高，72%藥品通過(guò)中介組織GPOS采購(gòu)（Group Purchasing Organizaion），獲得比個(gè)體采購(gòu)更低的價(jià)格，同時(shí)大大降低交易成本。藥品定價(jià)也以市場(chǎng)為主，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司主動(dòng)控制藥價(jià)，政府會(huì)對(duì)政府醫(yī)保項(xiàng)目采取控制措施，并為私營(yíng)購(gòu)藥者和醫(yī)療管理組織的限價(jià)措施開(kāi)綠燈，如制定《藥品報(bào)銷(xiāo)目錄》，實(shí)施醫(yī)療成本管理等。二是以日本為代表的政府主導(dǎo)模式。日本政府設(shè)有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)——厚生勞動(dòng)省負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)保障，實(shí)行全民醫(yī)保，醫(yī)保目錄外藥品不能報(bào)銷(xiāo)。政府經(jīng)常進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查，以確保對(duì)醫(yī)保目錄藥品制定的零售價(jià)趨于合理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售商及醫(yī)保均按政府零售價(jià)執(zhí)行，不考慮采購(gòu)價(jià)格，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)主動(dòng)壓低采購(gòu)價(jià)以爭(zhēng)取利潤(rùn)空間。

郭瑩、嚴(yán)明等[11]，盧鳳霞[12]，杜海洲[13]，楊佳佳[14]對(duì)法國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、荷蘭、印度的藥品價(jià)格管理進(jìn)行比較，指出上述國(guó)家政府設(shè)有專(zhuān)門(mén)的藥品管理部門(mén)制定基本藥物目錄或醫(yī)療保健計(jì)劃。政府對(duì)目錄內(nèi)藥品定價(jià)，每隔一段時(shí)間會(huì)根據(jù)實(shí)際生產(chǎn)成本變動(dòng)并參考鄰國(guó)情況調(diào)整藥品價(jià)格。目錄外藥品由生產(chǎn)企業(yè)自行定價(jià)。由于目錄和計(jì)劃外的藥品不予報(bào)銷(xiāo)，該類(lèi)藥品實(shí)際使用較少。

顧麗萍[15]，陳文玲[16]，戴峰、黃崇銘[17]提到：國(guó)外藥品流通市場(chǎng)集中度很高，歐盟前三位的藥品分銷(xiāo)企業(yè)市場(chǎng)占有率為65%，法國(guó)8家藥品批發(fā)企業(yè)中前3家的市場(chǎng)份額高達(dá)95%，德國(guó)只有10個(gè)大藥品批發(fā)商，最大的3家市場(chǎng)份額達(dá)60%～70%。日本前五位企業(yè)市場(chǎng)占有率為80%，美國(guó)前三位企業(yè)市場(chǎng)占有率高達(dá)96%。藥品生產(chǎn)企業(yè)與代理商關(guān)系固定，藥品流通行業(yè)利潤(rùn)率低，美國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)利潤(rùn)僅有0.62%，日本毛利潤(rùn)也只有2%～3%，流通企業(yè)主要通過(guò)規(guī)?；?jīng)營(yíng)和為藥品生產(chǎn)企業(yè)和用藥機(jī)構(gòu)提供增值服務(wù)盈利；日本藥品須標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)和包裝，法國(guó)和德國(guó)藥品流通所有環(huán)節(jié)須設(shè)職業(yè)藥師以保證藥品流通全程的安全；德國(guó)藥品流通實(shí)行差別加成率，高價(jià)藥低加成，反之高加成。其他國(guó)家的藥品流通加成在5%～25%。新加坡政府全面干預(yù)醫(yī)院藥價(jià)，不允許醫(yī)院在藥品上獲利。患者主要通過(guò)零售藥店購(gòu)藥，醫(yī)院銷(xiāo)售藥品比例較低，如法國(guó)84.7%，德國(guó)84%，美國(guó)74.9%的藥品都通過(guò)零售藥店銷(xiāo)售。

二、國(guó)內(nèi)外藥品流通治理方向、路徑和效果比較

（一）國(guó)外藥品流通治理方向、路徑和效果評(píng)價(jià)

國(guó)外藥品流通治理方向明確。除美國(guó)等少數(shù)國(guó)家積極扶持制藥工業(yè)外，大多數(shù)國(guó)家在藥品價(jià)格政策制定上更強(qiáng)調(diào)社會(huì)福利和公平性。藥品流通治理以控制費(fèi)用上漲、減輕國(guó)家財(cái)政和社會(huì)保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)為主要目標(biāo)。在治理路徑的選擇上，政府重點(diǎn)治理醫(yī)保藥物的定價(jià)和藥品安全，其他環(huán)節(jié)主要由市場(chǎng)調(diào)節(jié)。通過(guò)規(guī)?；?jīng)營(yíng)，減少各環(huán)節(jié)的藥品庫(kù)存量從而降低流通費(fèi)用；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)介入醫(yī)院治理，通過(guò)利益制衡約束醫(yī)院用藥行為；同時(shí)患者主要通過(guò)零售藥店購(gòu)藥，有效抑制了醫(yī)院的供方誘導(dǎo)行為。

（二）基本藥物制度前中國(guó)各地藥品流通治理的比較與評(píng)價(jià)[18-31]

新醫(yī)改前，中國(guó)藥品流通治理方向和目標(biāo)不明確，各地治理路徑的選擇大為不同：早期的藥品流通治理目標(biāo)比較單一，主要通過(guò)公開(kāi)招采，杜絕藥品采購(gòu)暗箱操作和商業(yè)賄賂，如河南、海南網(wǎng)上藥品集中招采。此后寧夏推行省級(jí)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)配（2006）和安徽蕪湖（2008）政府委托第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)模式，都是以政府主導(dǎo)的方式對(duì)藥品流通進(jìn)行治理。而大多數(shù)地區(qū)藥品流通治理的焦點(diǎn)則集中在對(duì)藥品流通價(jià)值鏈上多元主體間的利益調(diào)整。如云南宣威（2004）的聯(lián)合競(jìng)價(jià)模式，就是通過(guò)多家醫(yī)院捆綁購(gòu)買(mǎi)提高買(mǎi)方議價(jià)能力，實(shí)質(zhì)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)供應(yīng)之間的一次市場(chǎng)博弈。南京商業(yè)公司藥房委托和藥品供應(yīng)鏈模式（2006）則是藥品采供環(huán)節(jié)結(jié)成利益聯(lián)盟，通過(guò)供應(yīng)鏈管理降低交易成本，取得共贏。上海松江和閔行（2006）的讓利模式則首次在考慮患者利益前提下進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)間的利益博弈。陜西子長(zhǎng)（2008）、安徽全省（2010）采取的政府主導(dǎo)的治理模式，患者利益被置于首位，通過(guò)政府全額補(bǔ)貼，提高患者效用。

新醫(yī)改政策出臺(tái)前，中國(guó)藥品流通治理在市場(chǎng)化還是公益化上取向不明，各地藥品流通體制改革目標(biāo)也不同，因此政策舉措在藥品流通各利益主體間各有偏向，爭(zhēng)議也較多。此外，醫(yī)藥體制改革缺乏綜合統(tǒng)籌，各種政策和舉措沒(méi)有形成合力，沒(méi)有形成長(zhǎng)效機(jī)制，致使大多數(shù)招采流于形式，實(shí)際推行效果不佳。

三、基本藥物制度下中國(guó)藥品流通治理評(píng)價(jià)與思考

（一）基本藥物制度下藥品流通治理評(píng)價(jià)

基本藥物制度是新醫(yī)改推出的一項(xiàng)重要舉措，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配置307種基本藥物，并倡導(dǎo)實(shí)施省級(jí)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)配、藥品銷(xiāo)售加成零差率等制度。通過(guò)近3年的實(shí)踐，藥品渠道治理表現(xiàn)出如下特點(diǎn)。

1.患者短期、顯性效用明顯提高，市場(chǎng)機(jī)制與政府規(guī)制在上游環(huán)節(jié)開(kāi)始合理對(duì)接

基本藥物制度推行后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品格價(jià)總體下降顯著。以安徽省為例：全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招采中標(biāo)857個(gè)品規(guī)的基本藥物，中標(biāo)價(jià)較國(guó)家指導(dǎo)價(jià)平均下降52.8%，實(shí)行零差率后，基本藥物價(jià)格較改革前平均下降50%左右?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均門(mén)診費(fèi)、次均住院費(fèi)平均下降20%以上數(shù)據(jù)來(lái)源：安徽發(fā)展改革委副主任吳勁松，安徽：綜合改革建立國(guó)家基本藥物制度[N]中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)，2010年12月23日. 。基本藥物可及性、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥安全、藥品價(jià)格等患者短期、顯性效用明顯提高。

此外，基本藥物制度下政府不再參與藥品配送企業(yè)的招標(biāo)，非但沒(méi)有降低藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制的有效性，反而通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制引導(dǎo)藥品流通上游環(huán)節(jié)開(kāi)始走向規(guī)?；?jīng)營(yíng)。溫再興[18]在第22屆全國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息發(fā)布會(huì)上的講話(huà)提到：基本藥物制度實(shí)施以來(lái)，藥品流通企業(yè)通過(guò)規(guī)?；?jīng)營(yíng)降低成本，藥品產(chǎn)業(yè)鏈開(kāi)始升級(jí)，第三方物流的介入使物流功能更趨社會(huì)化。

2.長(zhǎng)效補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制滯后條件下實(shí)施藥品加成零差率，基本醫(yī)療存在長(zhǎng)期、隱性效用下降隱患

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)效補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制滯后條件下實(shí)施藥品加成零差率壓力較大?；舅幬镏贫仍囆薪?年來(lái)，一些地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)業(yè)務(wù)總收入、門(mén)診人次、住院人次等下降現(xiàn)象。除取消藥品加成率，藥品配置率低、配送不及時(shí)，基本藥品目錄與新農(nóng)合目錄不配套影響參合農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)藥費(fèi)等因素外，從業(yè)人員缺乏激勵(lì)機(jī)制是導(dǎo)致病員流失的最主要原因?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)職能定位過(guò)低，服務(wù)水平下降，基本醫(yī)療需求有進(jìn)一步向區(qū)域中心醫(yī)院集中趨勢(shì)，農(nóng)村存在基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量長(zhǎng)期、隱性效用下降的隱患。

3.現(xiàn)代化的醫(yī)藥物流體系還未建成，改革陣痛期藥品配送質(zhì)量難滿(mǎn)意

目前中國(guó)藥品流通企業(yè)規(guī)模小、藥品流通效率低，幾乎沒(méi)有一家配送企業(yè)具有在幅員遼闊、區(qū)域差異大的省區(qū)實(shí)施獨(dú)家配送的能力，省級(jí)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)配實(shí)際運(yùn)行中也暴露出省級(jí)配送企業(yè)不適應(yīng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多、量小的藥品配送要求，配送品種不齊全，配送不及時(shí)問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。實(shí)施基本藥物制度后，很多地區(qū)藥品配送仍然主要依靠縣、市級(jí)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)。

（二）基本藥物制度下中國(guó)藥品流通渠道治理的解析與思考

中國(guó)醫(yī)藥體制改革以來(lái)，藥品流通上游環(huán)節(jié)及藥品零售市場(chǎng)主要由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，對(duì)銷(xiāo)售終端——醫(yī)院的治理則較為復(fù)雜。20世紀(jì)90年代的醫(yī)療體制改革，政府一方面要求醫(yī)院以低于成本的價(jià)格提供基本醫(yī)療服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益目標(biāo)；另一方面又通過(guò)允許醫(yī)院新醫(yī)、新藥自主定價(jià)彌補(bǔ)上述損失。市場(chǎng)化的醫(yī)療體制下，擁有市場(chǎng)控制力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸成為中國(guó)藥品流通價(jià)值鏈中心。藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)銷(xiāo)成本日益增大，并通過(guò)虛高的藥價(jià)轉(zhuǎn)嫁給患者，患者在醫(yī)藥價(jià)值鏈上地位最為不利。提高患者價(jià)值成為新醫(yī)改的重要目標(biāo)，但在面對(duì)醫(yī)療體制改革中公平與效率兼顧的問(wèn)題上，基本藥物制度下的藥品流通治理仍然面臨著幾大難題。

1.實(shí)施藥品銷(xiāo)售加成零差率政策的補(bǔ)償機(jī)制缺失且補(bǔ)償能力不足

目前公立醫(yī)院的收入分三塊：國(guó)家投入、藥品收入和醫(yī)療費(fèi)。藥品收入占總收50%，農(nóng)村地區(qū)甚至高達(dá)70%～80%。實(shí)行藥價(jià)加成零差率制度后，大多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將陷入虧損?；舅幬镏贫韧菩幸詠?lái)，國(guó)家和地方政府均已對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大投入，但對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)合理補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制還未建立。特別是對(duì)于政府補(bǔ)償還存在爭(zhēng)議：一是醫(yī)療服務(wù)雖然具有公益屬性，但醫(yī)療需求畢竟是個(gè)人需求，全部由政府買(mǎi)單，需方失去約束將導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的極大浪費(fèi)。二是政府全額補(bǔ)償存在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)績(jī)效下降，最終導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降的隱患。三是政府長(zhǎng)期、足額補(bǔ)償基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在財(cái)政壓力。

2.政府監(jiān)管藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的能力不足

相對(duì)于醫(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)，政府治理藥品流通依然處于信息弱勢(shì)地位。首先在藥品價(jià)格監(jiān)管上，由于中國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散、亂且各級(jí)新藥、仿藥并存，價(jià)格管理部門(mén)要準(zhǔn)確把握藥品生產(chǎn)的社會(huì)平均成本和市場(chǎng)供求狀況難度較大。其次，由于醫(yī)療行為專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，且患者個(gè)體差異很大，非專(zhuān)業(yè)的機(jī)構(gòu)很難對(duì)此實(shí)施有效監(jiān)管。第三，醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制也還有待完善。醫(yī)生的收入與其工作量、處方費(fèi)、檢查費(fèi)關(guān)系密切。這種績(jī)效評(píng)估體制固然有易量化的優(yōu)點(diǎn)，但也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方”“大檢查”的推手。

四、進(jìn)一步完善中國(guó)藥品流通治理的建議

（一）建立獨(dú)立、專(zhuān)業(yè)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，實(shí)現(xiàn)相互制衡、約束和促進(jìn)

借鑒西方藥品流通治理經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。由于中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)化程度不高，短期內(nèi)在中國(guó)構(gòu)建“醫(yī)療機(jī)構(gòu)—醫(yī)療保險(xiǎn)公司—患者”三方制衡的格局可行度低，因此可以通過(guò)國(guó)家出資，法律授權(quán)設(shè)立獨(dú)立、追求社會(huì)公平并兼顧經(jīng)營(yíng)實(shí)體效率的公立衛(wèi)生規(guī)管專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌政府相關(guān)部門(mén)和公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源，監(jiān)督并協(xié)調(diào)藥品流通環(huán)節(jié)各主體利益。將患者滿(mǎn)意度引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考評(píng)機(jī)制，同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收支、財(cái)政補(bǔ)償和獎(jiǎng)懲等信息公開(kāi)，公眾監(jiān)督，以實(shí)現(xiàn)相互制衡、約束和促進(jìn)。

（二）適度保留醫(yī)院合理用藥利潤(rùn)，持續(xù)提高基本醫(yī)療服務(wù)水平

藥品作為醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的重要物質(zhì)資料，在使用過(guò)程中，除了醫(yī)生智力投入外，還存在藥品管理、拆分、報(bào)廢等勞動(dòng)投入和成本損耗，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要合理的藥品收入。世界上很多國(guó)家也都允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)保有合理的藥品收入。在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)管的前提下，適度保留醫(yī)院合理的藥品收入，提高醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)、自我發(fā)展能力，才能保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療設(shè)備更新、人才引進(jìn)和員工繼續(xù)教育等方面持續(xù)投入，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)水平的持續(xù)提高，保證患者長(zhǎng)期價(jià)值最大化。

（三）合理引導(dǎo)藥品流通上游環(huán)節(jié)規(guī)?；?jīng)營(yíng)，積極推進(jìn)藥品供應(yīng)鏈管理，進(jìn)一步降低藥品流通成本

通過(guò)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和藥品集中采購(gòu)辦法大力推動(dòng)行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，培育一批區(qū)域性大型醫(yī)藥企業(yè)，做精、做強(qiáng)有特色的地方中小藥品流通企業(yè)；積極推進(jìn)藥品供應(yīng)鏈管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)藥品在途、在庫(kù)最小成本，進(jìn)一步提高藥品流通效率。

（四）建立基本藥物動(dòng)態(tài)定價(jià)機(jī)制，并逐漸過(guò)渡到基本藥物國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)和定價(jià)制度

成立全國(guó)性的基本藥物定價(jià)委員會(huì)，建立基本藥物價(jià)格動(dòng)態(tài)機(jī)制，將價(jià)格變動(dòng)與物價(jià)指數(shù)、原材料價(jià)格指數(shù)等結(jié)合，充分考慮不同區(qū)域生產(chǎn)企業(yè)的勞動(dòng)力成本，形成2～3層級(jí)范圍內(nèi)的基本藥物指導(dǎo)價(jià)格區(qū)間，并明確規(guī)范基本藥物的使用、報(bào)銷(xiāo)。在條件成熟之時(shí)推行基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送，在實(shí)現(xiàn)更大規(guī)模經(jīng)濟(jì)的同時(shí)也將更有利于科學(xué)監(jiān)管基本藥物定價(jià)體系。

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