胡建鑫 曹國平 邊紅光 汪燦鋒 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州 311200

中西醫(yī)結合治療肱骨髁間骨折35例

胡建鑫 曹國平 邊紅光 汪燦鋒 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 杭州 311200

肱骨髁間骨折 內固定術 中西醫(yī)結合療法

肱骨髁間骨折是比較常見的復雜骨折，多見于青壯年嚴重的肘部損傷，常為粉碎性，治療較困難。我院骨科自2009年2月—2011年8月，采用切開復位雙鋼板內固定結合中醫(yī)辨證施治治療肱骨髁間骨折35例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組35例，男27例，女8例，年齡19～61歲，平均（40.5±2.5）歲；其中高處墜落傷15例，交通意外傷12例，重物砸傷5例，跌傷3例；均為閉合性骨折，無血管神經損傷。AO分型：C1型6例，C2型18例，C3型11例。

2 治療方法

2.1 術前準備 入院后立即行手法復位，肘關節(jié)伸直位石膏托固定，甘露醇消腫，鎮(zhèn)痛藥止痛。完善各項理化檢查，5～7天后傷肢腫脹消退，再行手術治療。所有患者術前均行肘關節(jié)CT檢查，了解骨折移位情況，

2.2 手術方法 麻醉后，患者俯臥，手術在氣囊止血下進行。取鷹嘴旁肘后輕度弧形正中切口，游離保護尺神經，以線鋸對尺骨鷹嘴行V型截骨，將鷹嘴及其附著的肱三頭肌向近端翻轉，骨膜下剝離，充分暴露關節(jié)。首先將內外髁及髁間骨折復位，重建關節(jié)面，克氏針臨時固定，再用空心釘固定內外髁，將髁間骨折轉變?yōu)轺辽瞎钦?，再復位肱骨髁和肱骨干。術中應用C臂機查看骨折復位情況，復位滿意后用克氏針臨時固定，鎖定重建鋼板經塑形后固定于肱骨髁外側，1/3管型鋼板固定于肱骨髁內側，內側也可以使用鎖定重建鋼板固定。如有骨缺損則取自體髂骨植骨。髁部手術后，對截下的尺骨鷹嘴復位，2枚克氏針加張力帶鋼絲固定。內固定結束后，如發(fā)現(xiàn)尺神經距內固定物很近，則將尺神經前置。沖洗，放置負壓引流，縫合切口。

2.3 術后處理 術后患肢不做外固定，常規(guī)應用抗生素12～24h，應用帕瑞昔布針鎮(zhèn)痛3天，并口服鎮(zhèn)痛藥物4～6周。術后24～48h拔除引流管，切口定期換藥，2周切口愈合后拆線。術后3天內即開始肘關節(jié)功能鍛煉。術后定期隨訪，當X線片顯示骨折端有骨痂生長后開始進行力量恢復訓練。

2.4 中醫(yī)辨證施治 均按骨折三期辨證施治。初期活血化瘀、利水消腫，以血府逐瘀湯加減，方用：當歸、生地、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、牛膝、丹參各10g，甘草、桔梗、三七各6g，桃仁15g，茯苓、澤瀉各20g。中期和營止痛、接骨續(xù)筋，以續(xù)骨活血湯加減，方用：當歸、赤芍、白芍、紅花、落得打、骨碎補各10g，續(xù)斷、生地各15g，地鱉蟲、乳香、沒藥各6g，煅自然銅、丹參、厚樸各10g。后期補益肝腎，舒筋活絡，以六味地黃湯合桃紅四物湯加減，方用：熟地、山藥、山萸肉各20g，茯苓、澤瀉、丹皮、桃仁、紅花、赤芍、川芎各10g，生地、當歸、杜仲、續(xù)斷各15g。均1天1劑，水煎2次分服。拆線1周后，外用海桐皮湯熏洗患肘，方用：海桐皮、透骨草、當歸、川椒各10g，乳香、沒藥、川芎、紅花、威靈仙、白芷、甘草、防風各6g。上藥放入搪瓷盆中，加水約1000mL，煎30min，先用熱氣熏蒸患肘約5min，水溫降低至皮膚能耐受時，再以藥液外洗患肘15min。同時行肘關節(jié)功能鍛煉，局部配合按摩，水冷后停洗，每天2次 ，1周為1個療程，持續(xù)4～8個療程。

3 治療結果

本組35例患者手術時間70～120min，平均（80± 15）min。術后X線示骨折復位滿意，切口均Ⅰ/甲愈合，隨訪12～24個月，平均（16±2）個月。本組患者骨折全部骨性愈合，骨折愈合時間12～20周，未見內固定松動及斷裂，未見感染，未發(fā)生異位骨化，出現(xiàn)尺神經牽拉損傷癥狀2例，經服用甲鈷胺片后癥狀消失。術后12～24個月時按肘關節(jié)功能評價（美國特種外科醫(yī)院，HSS）[1]，優(yōu)秀17例（≥90分），良好14例（80～89分），一般2例（70～79分），較差2例（60～69分），優(yōu)良率88.6%。見圖1～2。

圖1 術前

圖2 術后12個月

4 討論

4.1 手術入路選擇 肱骨髁間骨折切復內固定手術入路常見的有3種。第一種是肱三頭肌舌形瓣入路。因其切斷肱三頭肌，術后外固定至少需3周，不能早期功能鍛煉，且肌瓣斷面滲血、腫脹和纖維化，愈合后與周圍組織發(fā)生廣泛粘連和攣縮，增加了功能鍛煉的困難和痛苦，關節(jié)僵直發(fā)生率高[2]。本組未采用此入路。第二種是經尺骨鷹嘴V型截骨入路，目前多數(shù)學者認為此入路是顯露骨折并行牢固內固定的最佳方式[2]。此入路可充分顯露手術區(qū)域，直接觀察骨折復位情況和肱骨遠端關節(jié)面的情況，方便術者操作，減少手術時間。髁部手術后，復位尺骨鷹嘴，用克氏針張力帶鋼絲牢固固定，術后無需外固定，可以行早期功能鍛煉。V型截骨增加了截骨處的接觸面，結合克氏針張力帶鋼絲的堅強固定，減少了截骨處骨折不愈合的發(fā)生。本組病例均采用此入路，都進行早期功能鍛煉，未發(fā)生截骨處骨折不愈合。第三種是肱三頭肌兩側入路，外側從肱三頭肌、肱橈肌之間進入，內側從肱二頭肌、肱三頭肌間隙進入。此入路具有損傷小，利于術后早期功能鍛煉的優(yōu)點；但此入路手術技巧要求高，術中暴露較為困難，一般只適合C1和部分骨折移位程度輕的C2型骨折，對移位多的C2和C3型骨折，不利于術者操作，延長了手術時間；且目前尚無明確的證據(jù)說明其術后肘關節(jié)功能優(yōu)于經尺骨鷹嘴V型截骨。考慮到以上原因，本組病例未采用此入路。

4.2 內固定方式選擇 肱骨髁間作為關節(jié)內骨折，需要堅強的內固定。以往單純的克氏針和螺釘固定不牢固，需要術后使用外固定，不但影響術后功能鍛煉，而且易發(fā)生骨折移位畸形愈合甚至骨不連。單側鋼板是對肱骨遠端一側進行固定，另一側使用克氏針和螺釘，同樣不符合肱骨遠端雙柱的生物力學特點，固定也不牢固。

AO推薦雙鋼板固定于肱骨髁外側和內側[3]，形成肱骨遠端的一個立體等邊三角形，明顯增加骨折內固定后的穩(wěn)定性和骨愈合率，有利于早期功能鍛煉[4]。本組病例遵循此種方法，外側使用鎖定重建鋼板固定，內側使用1/3管型鋼板或鎖定重建鋼板固定。其優(yōu)點是：當使用普通螺釘時，可以對骨折端進行加壓，當使用鎖定釘時，鎖定釘與鋼板固定，成為內固定支架，鋼板不需要塑形或僅需輕度塑形，縮短手術時間；不需要將鋼板壓到骨面上固定，也不需要將骨折塊拉近鋼板，減少了軟組織的剝離，保護了血運；此外在骨折粉碎嚴重和骨質疏松的患者，每一枚鎖定釘都可以有效提供角度穩(wěn)定性，使之與普通螺釘相比抗拔出能力明顯增強[3]。本組未出現(xiàn)骨折移位和內固定松動。

4.3 手術注意事項 ①原則是首先復位和固定髁間骨折，然后處理髁上骨折。重點是維持髁間關節(jié)面的平整，肱骨滑車的大小、寬度，特別對于C3型骨折，可以考慮去除影響復位、固定的小的關節(jié)內骨折塊，有骨缺損時一定要植骨，爭取骨折一期愈合和骨折固定早期的穩(wěn)定性[2]。②充分利用克氏針的臨時固定作用，有時骨折粉碎嚴重時需要使用5根以上克氏針，甚至保留在骨折端。③應用鎖定重建鋼板時，可以在同一個骨折塊上同時使用普通螺釘和鎖定螺釘，但螺釘?shù)臄Q入順序很重要。一旦在骨折的一個骨折塊上擰入鎖定螺釘后，就不要再使用普通螺釘了，需先用普通螺釘，再用鎖定螺釘[5]。④尺骨鷹嘴截骨時避免使用電鋸，因可造成骨量的丟失，導致尺骨鷹嘴的短縮或復位不良[5]。本組皆使用線鋸截骨，未出現(xiàn)此種情況。

4.4 中醫(yī)治療體會 按骨折三期辨證施治，初期活血化瘀、利水消腫，以血府逐瘀湯加減口服；中期和營止痛，接骨續(xù)筋，以續(xù)骨活血湯加減口服；后期補益肝腎，舒筋活絡，以六味地黃湯合桃紅四物湯加減口服；外用海桐皮湯熏洗，同時局部按摩，進行功能鍛煉。通過這些措施，達到活血祛瘀，消腫止痛，接骨生髓，舒松筋絡的作用，符合“動靜結合，筋骨并重，內外兼治，醫(yī)患合作”的骨折治療要求，取得較好的療效。

綜上所述，切開復位雙鋼板內固定結合中醫(yī)辨證施治治療肱骨髁間骨折，固定牢固，并發(fā)癥少，肘關節(jié)功能恢復滿意，是一種治療肱骨髁間骨折的理想方法。

［1］蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：205．

［2］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:854-855.

［3］Thomas P Ruedi，Richard E Buckley，Christopher G Moran編著，危杰，劉璠，吳新寶，等譯.骨折治療的AO原則［M］.第2版.上海：上?？茖W技術出版社，2010:241-253，461.

［4］Helfet DL，Hotchkidss RN.Interal fixation of the disal humerums:a biomechanical of methods［J］.J Orthop Trama，1990，4（3）:260-264．

［5］程煜方，魏忠民，張克良，等.鷹嘴截骨入路Y型鎖定鋼板治療肱骨髁間骨折［J］.骨科，2011，2（3）:113-116.

修回日期：2012-08-02

2012-04-10

收稿日期：2012-07-09

［3］楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究［M］.北京：北京出版社，1993:539．