張歆，薛玉，沈楚，許建萍，杜睿，王玲

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇鎮(zhèn)江212001)

1988年WHO 關(guān)于甲狀腺癌的組織學(xué)分類標準中規(guī)定，病灶最大直徑小于或等于10 mm 的乳頭狀癌為甲狀腺微小癌，臨床發(fā)病率約3.5/10 萬［1]。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的123 個甲狀腺微小結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)，并根據(jù)其圖像特征建立Logistic回歸模型，篩選出與甲狀腺微小癌有關(guān)的超聲診斷危險因素，以提高其診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年9月至2012年9月間在我院行甲狀腺切除術(shù)患者97例，其中男27例，女70例，平均年齡(51.98 ±13.57)歲。所有病例均經(jīng)過手術(shù)病理確診，共123 個甲狀腺微小結(jié)節(jié)。單發(fā)結(jié)節(jié)患者61例，多發(fā)結(jié)節(jié)患者36例，結(jié)節(jié)最大直徑2 ～10 mm。乳頭狀癌49例(61 個結(jié)節(jié))，甲狀腺腺瘤5例(5 個結(jié)節(jié))，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫43例(57個結(jié)節(jié))。

1.2 儀器

美國GE 公司生產(chǎn)的全身彩色多普勒診斷儀GE LOGIQ E9、LOGIQ 9、LOGIQ7，配備有頻率為7.5 ～14 MHz 高頻線陣探頭。

1.3 超聲檢查方法

檢查時儀器選用甲狀腺檢查模式，患者取仰臥位，充分顯露其頸部，首先對雙側(cè)甲狀腺進行全面檢查，然后對微小結(jié)節(jié)選擇多切面超聲觀察。所有病例均由2 名有經(jīng)驗的醫(yī)師共同診斷，超聲診斷內(nèi)容及賦值見表1。

表1 甲狀腺微小結(jié)節(jié)病理性質(zhì)與超聲診斷特征賦值Tab 1 Assignment of ultrasonic features and pathology of small thyroid nodules

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 二分類的Logistic 回歸結(jié)果

以病理良惡性結(jié)果作為因變量，采用前進法進行二分類Logistic 回歸分析，依據(jù)SPSS 16.0 的輸出結(jié)果，以P＜0.05 為標準，結(jié)果表明，形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲與內(nèi)部鈣化這4 個參數(shù)依次進入回歸模型。見表2。

表2 二分類的Logistic 回歸結(jié)果Tab 2 The results of binary logistic regression

2.2 Logistic 回歸模型

回歸方程為Logit(P)=-3.195 +1.071X1+1.616X2+1.212X3+1.011X5，對上述方程進行似然比檢驗，χ2=58.205，P＜0.001，表明模型有統(tǒng)計學(xué)意義。利用該回歸模型對123 個甲狀腺微小結(jié)節(jié)進行預(yù)報，以P＞0.5 為惡性，P≤0.5 為良性，則預(yù)報的準確率、敏感性，特異性分別為80.49%，78.69%，82.26%。以該模型判斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性，繪制ROC 曲線圖(圖1)，可得曲線下面積為0.859。

2.3 自變量之間共線性分析結(jié)果

用因變量(病理性質(zhì))與6 個自變量(內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、后方回聲、內(nèi)部鈣化、血流分布特點)建立多元線性回歸做共線性診斷，結(jié)果表明自變量容許值在0.821 ～0.959，均＞0.2，6 個自變量之間沒有共線性。

圖1 Logistic 回歸模型ROC 曲線Fig 1 ROC curve of the logistic regression

3 討論

目前認為，甲狀腺微小癌發(fā)病率高，國外尸檢檢出率高達35.6%，雖然大部分微小癌生物學(xué)較穩(wěn)定，預(yù)后較好，但仍有約2%的微小癌會發(fā)展為臨床癌，出現(xiàn)甲狀腺外浸潤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠處轉(zhuǎn)移等預(yù)后較差的情況。因此臨床上對此病需要密切關(guān)注。甲狀腺微小癌體積小，臨床癥狀與體征不明顯，又易與其他良性甲狀腺結(jié)節(jié)并存，臨床診斷比較困難，即便是CT、MRI 及同位素檢查均效果不佳［3]。隨著超聲相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，高頻彩超已經(jīng)成為甲狀腺微小癌的首選檢查方法，但超聲圖像在良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中存在同病異影、同影異病，故術(shù)前誤診率一直較高。

近年來，二分類Logistic 回歸分析廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)研究各個領(lǐng)域，它的特點是可以從眾多復(fù)雜的因素中篩選出真正具有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素。Logistic 回歸分析模型應(yīng)用于甲狀腺微小癌超聲診斷中的研究報道較少。本研究將Logistic 回歸模型引入對甲狀腺微小結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷中，對其超聲圖像特征進行量化處理。

甲狀腺微小癌超聲診斷特征眾多，多數(shù)學(xué)者認為內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、后方回聲、內(nèi)部鈣化、血流分布特點這些特征是鑒別良惡性結(jié)節(jié)的主要依據(jù)［4-8]。但是由于甲狀腺微小癌體積小，良惡性微小結(jié)節(jié)診斷特征上有一定的重疊性，就需要去粗取精，篩選出最有統(tǒng)計學(xué)意義的特征因素。通過Logistic 回歸分析(表2)，可以認為在本組研究數(shù)據(jù)中，形態(tài)不規(guī)則微小結(jié)節(jié)患癌的風(fēng)險是形態(tài)規(guī)則的5.032 倍，邊界模糊比邊界清晰微小結(jié)節(jié)患癌的概率增大了3.361 倍，低回聲甲狀腺微小結(jié)節(jié)與其他聲學(xué)類型比較，患癌的概率增大了2.919 倍。結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微小鈣化其惡性可能性是其他類型鈣化的2.749 倍。本次研究，篩選出結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部出現(xiàn)微小鈣化、邊界模糊、內(nèi)部低回聲等4 個具有統(tǒng)計學(xué)意義的超聲特征參數(shù)，它們是診斷甲狀腺微小癌的危險因素。以這4 個超聲特征建立的回歸方程對甲狀腺微小結(jié)節(jié)進行預(yù)報，準確率為80.49%，曲線下面積為0.859，能較好地區(qū)分甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良惡性。

后方回聲與結(jié)節(jié)的彩色多普勒血流分布特點這兩個參數(shù)均未能進入Logistic 回歸方程。可能與下列因素有關(guān):①樣本含量不夠。隨著樣本量的增加，可能會有新的特征參數(shù)加入方程。②評判誤差。本次研究所建立的Logistic 回歸模型是建立在回顧性分析的基礎(chǔ)上，對于此次研究的樣本而言，評判結(jié)節(jié)的超聲聲像圖標準均來自于醫(yī)師經(jīng)驗，因此，評判結(jié)果受醫(yī)師經(jīng)驗的影響較大。

綜上所述，對于形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊，內(nèi)部出現(xiàn)微小鈣化的甲狀腺低回聲微小結(jié)節(jié)，要利用高性能超聲連續(xù)掃查，詳細觀察，必要時結(jié)合超聲引導(dǎo)下細針穿刺檢查，避免遺漏診斷，從而提高甲狀腺微小癌診斷準確率。

［1]Roti E，Uberti EC，Bondanelli M，et al. Thyroid papillary microcarcinoma:adescriptive and meta-analysis study［J].Eur J Endocrinol，2008，159(6):659-673.

［2]王駿，馬林茂.Logistic 回歸診斷及SAS 實現(xiàn)［J]. 數(shù)理醫(yī)藥雜志，2005，18(1):35-37.

［3]詹維偉.甲狀腺微小癌超聲診斷［J].中國實用外科雜志，2011，31(5):383-385.

［4]郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M].6 版. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:263-283.

［5]Cappelli C，Castellano M，Pirola I，et al. Thyroid nodule shape suggests malignancy［J]. Eur J Endocrinol，2006，155(1):27-31.

［6]Jeh SK，Jung SL，Kim BS，et al. Evaluating thedegree of conformity of papillary carcinoma and follicular carcinoma to the reported ultrasonographic findings of malignant thyroid tumor［J]. Korean J Radiol，2007，8(3):192-197.

［7]Moon WJ，Jung SL，Lee JH，et al.Benign and malignant thyroid nodules:USdifferentiation-multicenter retrospective study［J]. Radiology，2008，247(3):762-770.

［8]Iannuccilli JD，Cronan JJ，Monchik JM. Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria:the need for biopsy［J]. J Ultrasound Med，2004，23(1):1455-1464.