史蒂夫

2013年1月發(fā)表在《Journal of the American College of Cardiology》上的一項大規(guī)模觀察研究發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭的患者入院時血糖水平顯著升高可以顯著預(yù)測30天死亡率，而且獨立于是否有冠狀動脈疾病、心室和腎臟功能受損、既往診斷糖尿病的因素。

雖然研究結(jié)果并沒有顯示糖代謝紊亂是否是心力衰竭的原因還是結(jié)果，但是與臨床預(yù)測模型相比，血液中血糖水平顯著增加提高了患者30天死亡率的風(fēng)險等級。

作為研究負(fù)責(zé)人，法國國家健康與醫(yī)學(xué)研究院（INSERM）的Alexandre Mebazaa博士指出，“因為血糖檢測可以普遍執(zhí)行，容易解讀，而且測量價格便宜，所以將其作為急性心力衰竭的風(fēng)險評估是非常值得考慮的?！?/p>

該研究結(jié)果表明，應(yīng)激引起的糖耐量受損和/或隱性糖尿病在心力衰竭的患者中非常常見，值得進(jìn)一步研究，尤其應(yīng)該努力進(jìn)行隨訪護(hù)理和長期管理。Mebazaa博士解釋說，這種情況下的血糖升高更應(yīng)該是一個可干預(yù)的治療目標(biāo)，而不僅僅是一個預(yù)后指標(biāo)。

研究者認(rèn)為，高血糖為什么可能導(dǎo)致急性心力衰竭患者的不良預(yù)后可以有很多種解釋，在我們的研究中，早期血糖濃度顯著增高被認(rèn)為是對心肌最有力的風(fēng)險因素，與泵功能下降和心律不齊有關(guān)。雖然需要更多的研究來回答高血糖究竟是標(biāo)志物還是原因，但是我們有力的證據(jù)表明是后者而不是前者。

是煙還是火？

杜克大學(xué)的Adrian Hernandez博士指出，雖然作者認(rèn)為對于急性心力衰竭患者，血糖很可能代表一個可以改變的治療目標(biāo)，但是仍遺留著“煙還是火”這個問題。如果它只是煙，而其他的因素在增長病人的30天死亡率，那么你必須處理根本原因，但如果它是火，那么我們在治療方面可以做一些更有意義的事情。對于失代償性心力衰竭的觸發(fā)因素我們目前沒有一個很好的了解，但是可以想象糖代謝紊亂可能參與其中。如果那是真的，它很可能只是冰山一角……這要花很長的時間來了解什么樣的病理機制導(dǎo)致了糖尿病患者的不良預(yù)后。這項研究提示高血糖可能是急性心衰患者死亡的重要因素之一。

來自多國人群的數(shù)據(jù)

Mebazaa等研究了主要來自西歐、東歐、美國和日本的6,212例急性心力衰竭患者的數(shù)據(jù)。他們?nèi)朐簳r的平均血糖水平是7.5mmol/L，這項研究中患者是否患有糖尿病是根據(jù)患者自報、持續(xù)的抗糖尿病治療或病人醫(yī)療記錄中的糖尿病診斷。

表1 特定亞群中30天死亡率的危險比（HR）

血糖升高定義為非糖尿病患者血糖≥7mmol/L和糖尿病患者≥10mmol/L。這樣定義后，非糖尿病患者和糖尿病患者人群中血糖升高的比例分別為42%和50%。

整體來說，30天死亡率是10%，618例死亡患者的平均血糖濃度是8.9mmol/L,而30天后生存者的平均血糖濃度是7.4mmol/L(P＜0.0001)。

血糖升高顯著的預(yù)測了30天死亡率，在校正了年齡、性別、心力衰竭病史或冠狀動脈疾病、糖尿病病史、收縮壓和舒張壓、心率、血清鈉和腎功能（其他顯著預(yù)測因素包括低鈉血癥、腎功能差、年齡大、收縮壓增加。）等因素后，危險比為2.19（95%CI 1.69～2.83，P＜0.001）。在所有患者亞群的分析中死亡率的風(fēng)險仍然是顯著增高的，見表1。

作為一個連續(xù)變量，血糖水平升高是30天死亡率的顯著預(yù)測因子，血糖水平每增加1mmol/L，校正后的風(fēng)險增加9%(P＜0.0001)。

如果血糖升高確實促進(jìn)了急性失代償性心力衰竭并且不僅僅是一個信號，那么下一步應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)實驗。美國國立心臟、肺和血液研究所（NHLBI）心力衰竭臨床試驗網(wǎng)即將推出的一項多中心隨機試驗將研究急性失代償性心臟衰竭患者出院后使用胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑的效果。Hernandez博士說，此類藥物可以刺激胰島素分泌并增加胰島素的敏感性，并且在糖尿病治療中有安全的隨訪記錄。在這項研究中，將會給患者長達(dá)6個月的GLP-1受體激動劑利拉魯肽（Victoza，諾和諾德）和安慰劑的對比治療。這項GLP-1對心力衰竭治療的功能影響(FIGHT)研究計劃招收300名在因急性心力衰竭住院前有慢性收縮性心力衰竭史的患者。