姜建德 程桂芝

以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的急性心肌梗死3例臨床分析

姜建德 程桂芝

神經(jīng)系統(tǒng)；癥狀；急性心肌梗死

心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。典型的急性心肌梗死依據(jù)其持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變，診斷并不困難。有些不典型心肌梗死以上腹痛、牙痛、肩背痛等發(fā)病，易被誤診為急腹癥、肩周炎等。我院選取3例患者均符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，但以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)病，更易導(dǎo)致誤診誤治。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者男，63歲。主因突發(fā)頭痛、頭暈、左側(cè)肢體無(wú)力6h收住神經(jīng)內(nèi)科。既往有腦梗塞、高血壓病、冠心病、2型糖尿病病史。入院后追問(wèn)病史，患者于活動(dòng)后出現(xiàn)上述癥狀，無(wú)心悸、胸痛，輕微胸悶。左側(cè)肢體無(wú)力上肢重下肢輕。入院查體：BP 151/103mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：伸舌左偏，左側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力正常。左側(cè)Babinski＇s sign（±），左側(cè)雙劃征（+）。顱腦CT示陳舊性腦梗塞。急查心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死（如圖1、2）。血常規(guī)示W(wǎng)BC：11.29×109/L，NEUT：87.81%；心肌酶譜示CK：2053.2U/L，CKMB：159.7U/L，AST：267.5U/L，LDH：474.1U/L，HBDH：385.39U/L，MYO：611.2ng/mL，肌鈣蛋白：8.39ng/mL。明確診斷為急性心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科系統(tǒng)治療，病情逐漸穩(wěn)定。

圖1

圖2

1.2 病例2 患者男，60歲。主因突發(fā)左側(cè)頭部及左上肢發(fā)沉、上肢無(wú)力1h收住神經(jīng)內(nèi)科。既往有高血壓病史。入院后追問(wèn)病史，患者在活動(dòng)中出現(xiàn)上述癥狀，同時(shí)伴有心前區(qū)不適感、出汗，無(wú)心悸、胸悶及胸痛。入院查體：BP：185/95mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死（陳舊性），心電圖檢查示急性前間壁心肌梗死（如圖3、4）。心肌酶譜示CK：53U/L，CKMB：54U/L，LDH：212U/L，HBDH：179U/L，肌鈣蛋白：2.0ng/mL。入院后1h復(fù)測(cè)血壓95/65mmHg。急請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，給予急診冠脈介入治療，病情迅速好轉(zhuǎn)。

圖3

圖4

1.3 病例3 患者男，82歲。主因雙下肢無(wú)力1h收住重癥監(jiān)護(hù)病房。既往有腦梗塞、高血壓病、冠心病病史。入院查體：BP：129/57mmHg，口唇紫紺，雙側(cè)頸動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈可聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律尚規(guī)整，心音低鈍，心尖區(qū)、二尖瓣區(qū)均可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。心電圖檢查示急性下壁、后壁心肌梗死（如圖5）。心肌酶譜示CK：285.7U/L，CKMB：23.4U/L，LDH：345U/L，HBDH：283.3U/L，MYO：138.2ng/ml，肌鈣蛋白：11.953ng/mL。明確診斷為急性心肌梗死，給予系統(tǒng)治療，病情逐漸穩(wěn)定。

圖5

2 討論

通過(guò)上述3例患者的診治過(guò)程，得到以下幾點(diǎn)啟示，提醒廣大神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生警惕心源性及其它疾病引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及早發(fā)現(xiàn)病因，讓患者得到及時(shí)有效的治療，以期挽救生命，快速恢復(fù)健康。①接觸患者后必須耐心細(xì)致地詢問(wèn)病史、發(fā)病過(guò)程、特點(diǎn)、誘發(fā)因素、伴隨癥狀，以免原發(fā)病被癥狀掩蓋。上述3例患者雖然表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但都有不同程度的心臟疾病表現(xiàn)。其中1例有冠心病、糖尿病病史，糖尿病患者對(duì)疼痛敏感性差，更不容易出現(xiàn)典型胸痛，容易導(dǎo)致誤診、漏診。②頭暈雖是神經(jīng)科的常見(jiàn)癥狀，但急性心肌梗死時(shí)心肌損傷壞死可引起血壓下降，腦灌注不足而導(dǎo)致頭暈、頭痛、肢體無(wú)力等，故出現(xiàn)上述情況伴血壓明顯下降時(shí)要行心電圖檢查以排除心源性疾病。③單純出現(xiàn)左側(cè)肢體尤其是左上肢無(wú)力、發(fā)沉等不適時(shí)注意詢問(wèn)心臟情況并行心電圖檢查。④腦部疾病與心臟疾病往往是息息相關(guān)的，部分腦部疾病可出現(xiàn)類似急性心肌梗塞、心肌缺血、心律失?；蛐牧λソ叩刃呐K病表現(xiàn)，稱為腦心綜合征，當(dāng)腦病好轉(zhuǎn)后異常心電圖亦隨之恢復(fù)。其機(jī)制可能與丘腦下部、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)等高級(jí)植物神經(jīng)中樞功能失調(diào)、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。腦干、丘腦本身病灶及其鄰近部位（如基底節(jié)區(qū)等）卒中后缺血、缺氧，導(dǎo)致腦水腫，直接或間接地?fù)p害腦干及丘腦下部，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，引起交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)功能障礙[2]。另外，還可遇到心臟疾病導(dǎo)致突發(fā)性暈厥、抽搐、昏迷、精神智力障礙或神經(jīng)系統(tǒng)局灶征等腦癥狀，稱心腦綜合征。上述3例患者雖明確診斷為急性心肌梗死，但應(yīng)高度警惕這兩種綜合征的可能，注意加以鑒別。

綜上所述，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀復(fù)雜多樣，可以由全身各個(gè)臟器疾病引起，在臨床工作中，要認(rèn)真詢問(wèn)病情，搜集相關(guān)信息，積極尋找病因，盡可能避免誤診、漏診，讓患者得到及時(shí)、有效的治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,8(38)：675-687.

[2] 郭玉璞,王文志,李允德,等.中國(guó)腦血管病治療專家論文集[M].沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社,1995：329-337.

R743.33

A

1673-5846(2013)02-0311-03

山東省聊城市光明醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東聊城 252000