周有旺陶 文

妊娠高血壓降壓藥的合理應(yīng)用

周有旺1陶 文2

探討妊娠高血壓用藥的選擇，調(diào)查了解市面上一些高血壓藥說明書中對其中的不合理之處進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者指導(dǎo)孕婦高血壓用藥要慎重的同時，還應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)和交流，提高業(yè)務(wù)水平。

妊娠；高血壓；合理用藥

妊娠期高血壓疾病是一種常見的妊娠期特有的并發(fā)癥，是目前造成我國孕產(chǎn)婦死亡的第二原因，也是圍產(chǎn)兒死亡和并發(fā)癥的主要原因。開展積極有效地預(yù)測工作，對防治妊娠期高血壓疾病，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證母胎安全具有重要的意義。孕周小于36周的妊娠期高血壓疾病患者，風(fēng)險分級評分I、II級或孕周小于34周風(fēng)險分級評分III級6分以下，在嚴(yán)密監(jiān)測病情變化下，應(yīng)積極保守治療期待胎兒達(dá)到或接近成熟后適時終止妊娠。風(fēng)險分級評分VI級或III級6分以上者，經(jīng)短期積極治療母嬰狀態(tài)無明顯改善時，應(yīng)考慮終止妊娠，以避免造成母嬰的不良結(jié)局。因此在臨床上治療孕婦高血壓的過程中如何選藥就成了關(guān)鍵。

1 降壓藥物的選擇

在臨床用藥的過程中，不但要確保孕婦的治療效果，同時還要考慮到胎兒的安全，因此對于可能致畸型的藥物應(yīng)避開使用。孕婦用藥不當(dāng)會對胎兒造成不良的影響，因此醫(yī)生對孕婦的處方及指導(dǎo)就有特殊的意義，筆者認(rèn)為醫(yī)師指導(dǎo)孕婦用藥時應(yīng)遵守如下三個原則：①應(yīng)嚴(yán)格遵守《臨床用藥須知》或其他權(quán)威文獻(xiàn)中的用藥注意事項，尤其對孕產(chǎn)婦女有不良影響的藥物在妊高癥患者中應(yīng)嚴(yán)禁使用。②可用可不用的則不要用，能少用的絕不多用。③切勿盲目指導(dǎo)，勿聽信偏方或主觀臆斷。大多學(xué)者認(rèn)為在妊娠期較為適宜的藥物有硝苯地平、肼苯噠嗪、甲基多巴等。部分學(xué)者認(rèn)為妊娠16～20周是胎兒發(fā)育的敏感階段，降低血壓可使孕婦減少臟器血液流量，降低胎盤灌注量，減少胎動出現(xiàn)，胎心變異等不良影響。且部分研究表明，臨產(chǎn)前后大量使用降壓藥，可致新生兒肌張力低下、嗜睡、呼吸衰竭等幾率，此時應(yīng)避免使用降壓藥。

硫酸鎂在妊高癥中的使用不是降壓而是起到解痙作用，但其具有輕微的降壓作用，在孕期使用安全且無致畸作用。此外，還可以考慮盡量選擇中藥治療，因為中醫(yī)藥治療的毒副作用相對較小。張秀芹等[1]采用天麻10g，鉤藤10g，石決明10g，桑葉l0g，黃芩10g，山梔15g，菊花l0g，桑寄生10g，懷牛膝10g。頭昏眩暈加生地10g、白芍10g、首烏10g，抽搐者加龍骨10g、牡蠣15g。水煎服，治療妊娠高血壓取得了良好的效果。張麗珍[2]也采用中藥為主的療法治療妊娠高血壓，取得了不錯的療效，并且未對胎兒造成影響。在選擇藥物時要注意避開使用受體阻滯劑（如β受體阻滯劑等）、ACEI、ARB及利尿劑，以免對母嬰造成損傷（如畸形、流產(chǎn)等）。此外，對妊娠高血壓患者還要慎用利血平、硝普鈉以及神經(jīng)節(jié)阻滯劑等普通降壓藥，以免對母嬰造成胎兒畸型等嚴(yán)重不良影響。

2 具體藥品的調(diào)查分析

高血壓孕婦若用藥不慎，極易出現(xiàn)流產(chǎn)、胎兒畸型等嚴(yán)重后果，因此選擇藥物一定要遵循醫(yī)囑。但目前市面上有些藥品說明書亦對高血壓孕婦有可能帶來一些誤導(dǎo)。筆者共調(diào)查了100種降壓藥物，其中注射液37種，內(nèi)服藥63種，發(fā)現(xiàn)某些用藥說明書上對妊娠高血壓患者有誤導(dǎo)。部分藥品已經(jīng)過動物試驗或臨床試驗，證明其對孕婦有毒副作用，卻在藥品說明書中未明確注明或表達(dá)含糊不清。亦有些藥品已經(jīng)被《中國藥典》“臨床用藥須知”[3]明確注解為妊娠期孕婦禁用藥物，但在藥品說明書中對其毒副作用的解釋為“尚不明確”。如某廠家生產(chǎn)的尼莫地平注射液、利血平、吲噠帕胺、氫氯噻嗪等，在廠家出具的說明書禁忌項中，可能會對孕婦產(chǎn)生的不良影響方面表達(dá)含糊不清，或者均說明動物實驗中的致畸可能。對孕婦的影響則忽略不提，易引起孕婦誤用（具體見表1）。

表1 部分廠家用藥說明不規(guī)范現(xiàn)象

綜合以上現(xiàn)象，筆者認(rèn)為規(guī)范藥品說明書具有重要意義。藥品廠家對高血壓孕婦的藥品說明書應(yīng)慎用說明文字，本著負(fù)責(zé)的態(tài)度，應(yīng)重視用語的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善藥品說明書的內(nèi)容。這既需要藥品監(jiān)管部門的大力督查，也要廣大醫(yī)藥工作者和媒體群眾的監(jiān)督配合；藥師應(yīng)積極發(fā)揮作用，指導(dǎo)患者合理用藥。

3 討論

一般來說，孕婦高血壓的產(chǎn)生主要有兩個原因，一是生理性因素，二是病理性因素，在孕前有高血壓者一般不建議懷孕。筆者認(rèn)為，孕婦高血壓患者應(yīng)盡量避免使用藥物降壓血，其會降低孕婦的心腦等器官組織的血流量，可能會影響胎兒的供血，甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重的后果。但若血壓過高，亦有可能造成心腦血管疾病或胎盤脫落的情況，因此在較為嚴(yán)重的情況下，醫(yī)師或藥師可慎重酌情指導(dǎo)患者用藥。目前公認(rèn)為對孕婦比較安全的降壓藥物有硝苯地平、肼苯噠嗪、甲基多巴等[4]，鈣離子通道阻滯劑硝苯地平為一線降壓藥，主要通過擴(kuò)張全身血管、抑制平滑肌細(xì)胞收縮達(dá)到降壓效果，應(yīng)用于妊娠期高血壓被認(rèn)為是安全的[5]，也是妊高癥患者降壓的主要藥物之一，而肼苯噠嗪則直接擴(kuò)張血管，甲基多巴屬中樞性降壓藥，在妊高癥疾病治療中均可用于患者降壓[4]。

同時筆者也建議可考慮用毒副作用更小的中藥材。美國藥物食品管理局（FDA）頒布的按藥物對胎兒危險性大小對各種藥物進(jìn)行了分類，將其分為A、B、C、D、X五個等級，這種藥物的分級可以在醫(yī)師或藥師的工作中發(fā)揮重要的作用，為藥品的選擇提供重要依據(jù)。A級在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險，并在中晚期妊娠中也無危險的證據(jù)，可能對胎兒危害極小，因此對孕婦的用藥應(yīng)排除C、D、X級，謹(jǐn)慎考慮B級，同時也要時刻查閱最新版的《中國藥典》以及新近的研究成果，這也需要同行在工作中多學(xué)習(xí)，多交流。

總之，對于高血壓孕婦的指導(dǎo)用藥要區(qū)別一般的高血壓患者，需特別注意保護(hù)孕婦及胎兒的健康，所以需要廣大醫(yī)務(wù)工作者有一顆負(fù)責(zé)任的心，將患者的健康放在首位；還需加強(qiáng)同行間的交流學(xué)習(xí)，強(qiáng)化自身業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)水平。保證患者的安全健康，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是每一位醫(yī)務(wù)工作者共同的使命。

[1] 張秀芹,解彩麗,王文娟.中西醫(yī)綜合治療妊娠高血壓綜合征38例臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2012,4(7)：28-29.

[2] 張麗珍.中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期高血壓疾病68例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(6)：719-721.

[3] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,附錄13.

[4] 任雅琦,王寧夫.妊娠期高血壓病的降壓藥物治療[J].心腦血管病防治,2012,12(1)：60-62.

[5] Aleksandrov NA,Fraser W,Audibert F.Diagnosis management and evaluation of hypertensive disorders of pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Can,2008,30(11)：1000.

R714.24+6;R969.3

A

1673-5846(2013)02-0283-02

1廣西百色市人民醫(yī)院，廣西百色 533000

2廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530100