孫海光

應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療全關(guān)節(jié)結(jié)核的方法與療效

孫海光

目的觀察應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療全關(guān)節(jié)結(jié)核的方法和臨床療效。方法選取我院2005年6月～2012年6月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療全關(guān)節(jié)結(jié)核患者35例，采用關(guān)節(jié)鏡，鏡下對各關(guān)節(jié)部位進(jìn)行清理，并用石膏固定方法或外固定架方法固定，用篩選后的抗結(jié)核藥物治療，持續(xù)治療12個(gè)月。結(jié)果35例患者均獲6個(gè)月以上隨訪，根據(jù)國際Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定，療效優(yōu)者為28例，良7例。髖、膝、踝各關(guān)節(jié)部位經(jīng)治療后全部融合，關(guān)節(jié)傷口一期治療后均全部愈合。結(jié)論采用關(guān)節(jié)鏡方法治療全關(guān)節(jié)結(jié)核，可徹底清除創(chuàng)傷，具有全面清理效果，增加傷口愈合率，減輕關(guān)節(jié)負(fù)重率，提高關(guān)節(jié)融合率，能有針對性的采用抗結(jié)核藥物治療，對全關(guān)節(jié)結(jié)核的治愈起到至關(guān)重要的作用。

關(guān)節(jié)結(jié)核；關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)清理術(shù)

近些年來，關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率有逐年上升趨勢，關(guān)節(jié)結(jié)核采用微創(chuàng)方法治療被廣大醫(yī)生采用，但采用關(guān)節(jié)鏡治療中晚期各關(guān)節(jié)結(jié)核，尤其以髖、肩等部位尚無確切報(bào)道[1]。我院自2005年6月～2012年6月共收治全關(guān)節(jié)結(jié)核患者35例，采用關(guān)節(jié)鏡治療，對患者行關(guān)節(jié)鏡下檢查和清理術(shù)，治療后均獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)將治療結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院收治的全關(guān)節(jié)結(jié)核患者35例，男23例，女12例，患者年齡13～55歲，平均年齡37歲，其中肩關(guān)節(jié)結(jié)核5例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核17例，肘關(guān)節(jié)結(jié)核6例，髖關(guān)節(jié)結(jié)核4例，踝關(guān)節(jié)結(jié)核3例?；颊卟〕?個(gè)月～3年，抗結(jié)核治療0～4個(gè)月不等，病情未見好轉(zhuǎn)。臨床癥狀為全身各關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，X線檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，軟骨下骨有破損，MRI檢查關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，關(guān)節(jié)軟骨組織破壞，關(guān)節(jié)內(nèi)積液有向關(guān)節(jié)外流注的現(xiàn)象?；颊咝g(shù)前檢查血沉25～50mm/h，平均達(dá)到39mm/h，C反應(yīng)蛋白7.5～29.1mg/L，平均22.8mg/L，所有患者術(shù)前采用抗結(jié)核藥物治療3～4周。

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療觀察對肩肘關(guān)節(jié)、髖、膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行麻醉，肩關(guān)節(jié)椅位、肘關(guān)節(jié)臥位，髓關(guān)節(jié)仰臥，膝、踝關(guān)節(jié)采用常規(guī)手術(shù)法。肩、髖關(guān)節(jié)灌注液內(nèi)加腎上腺素1mg/3000ml生理鹽水。使用Stryker型關(guān)節(jié)鏡觀察[1]。鏡下所見：關(guān)節(jié)內(nèi)混濁，滑膜增生有充血，關(guān)節(jié)內(nèi)干酪樣肉芽組織松脆，軟骨面有破損，以膝、踝關(guān)節(jié)的骨面破損最為顯著，軟骨失去彈性、變薄，軟骨與軟骨下骨分離，從而下骨出現(xiàn)裸露和破損，造成骨缺損。脛骨、股骨骸、踝關(guān)節(jié)脛骨面軟骨鏡下可見整片的撕脫。

1.2.2 關(guān)節(jié)清理取關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)以及篩選敏感性藥物，采用生理鹽水沖洗后，關(guān)節(jié)內(nèi)置管行對口沖洗，清除增生的滑膜和肉芽組織，對游離軟骨組織要清除，徹底清除髖、膝、踝關(guān)節(jié)軟骨，刮出所有軟骨下骨內(nèi)病灶組織。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后先采用關(guān)節(jié)內(nèi)異煙肼0.4g/ 3000ml生理鹽水沖洗，持續(xù)1～2周左右，同時(shí)采用抗結(jié)核藥物治療。術(shù)后3周觀察結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥物的篩選試驗(yàn)結(jié)果，陽性結(jié)果：采用一線抗結(jié)核藥物兩種以上聯(lián)合療法，治療12個(gè)月；陰性結(jié)果：常規(guī)抗結(jié)核治療方案治療1年以上。肩、肘關(guān)節(jié)部位采用繃帶方法固定3周，髖、膝、踝關(guān)節(jié)部位采用石膏固定方法或外固定架方法固定12～15周，X線片復(fù)查，檢查出現(xiàn)融合不全者，則固定至關(guān)節(jié)全部融合為止。

2 結(jié)果

術(shù)后1～2周拔除關(guān)節(jié)內(nèi)沖洗管，2～3周后將傷口拆線，手術(shù)前、后血沉和C反應(yīng)蛋白指標(biāo)變化情況，結(jié)果見表1。根據(jù)國際Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定，療效優(yōu)者為28例，良7例。髖、膝、踝各關(guān)節(jié)部位經(jīng)治療10～14周后全部融合，臨床疼痛癥狀全部消失，患者經(jīng)6～36個(gè)月的隨訪，所有患者病情均未復(fù)發(fā)。

表1 患者血沉及C反應(yīng)蛋白均值變化

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡治療全關(guān)節(jié)結(jié)核的優(yōu)勢關(guān)節(jié)結(jié)核早期由于癥狀不明顯，往往延誤治療，待發(fā)展到全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨已大面積破損。傳統(tǒng)治療全關(guān)節(jié)結(jié)核病多采用切除術(shù)，即切開傷口清除病灶、關(guān)節(jié)融合術(shù)，其主要缺點(diǎn)是造成的創(chuàng)傷大，病變組織愈合能力差，易出現(xiàn)竇道形成以及組織壞死癥狀。對患者的影響較大，且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)迅速發(fā)展且日益成熟，治療的范圍也越來越廣泛。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)主要優(yōu)勢是能夠徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的病灶，輔助用以關(guān)節(jié)融合的微創(chuàng)技術(shù)，能夠大大減少創(chuàng)傷，減少開放手術(shù)引起的切口不愈合、竇道形成等并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率及患者治愈率。經(jīng)我院行關(guān)節(jié)鏡治療的35例關(guān)節(jié)結(jié)核患者，治療效果明顯。關(guān)節(jié)融合指征表現(xiàn)，清除增生的滑膜和肉芽組織，對游離軟骨組織要清除，徹底清除髖、膝、踝關(guān)節(jié)軟骨，刮出所有軟骨下骨內(nèi)病灶組織，保持非負(fù)重關(guān)節(jié)的功能，提高負(fù)重關(guān)節(jié)的融合率[2]。

3.2 術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)肉芽組織培養(yǎng)以及藥敏篩選試驗(yàn)近年來，結(jié)核病的發(fā)病率有呈逐年升高趨勢，其發(fā)病主要與結(jié)核桿菌的變異、細(xì)菌的耐藥有關(guān)，有報(bào)道，組織菌經(jīng)培養(yǎng)后，陽性率達(dá)到75%左右，耐藥菌株達(dá)到45%，因此對關(guān)節(jié)結(jié)核病變部位的組織進(jìn)行培養(yǎng)，篩選菌群至關(guān)重要。篩選藥物的敏感性試驗(yàn)，對于結(jié)核病的選藥治療，指導(dǎo)合理用藥，提高治療效果，防止復(fù)發(fā)，防止耐藥和藥物的濫用起到非常重要作用。采用藥敏試驗(yàn)有針對性的制定抗結(jié)核方案，提高全關(guān)節(jié)結(jié)核的治愈率。

[1] 張旭輝,張衛(wèi)東,曹飛.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理治療膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核[J].中國骨傷,2008,21(11)：866-867.

[2] 馮會(huì)成,黃迅悟,孫繼桐.關(guān)節(jié)鏡對各期膝關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷與治療價(jià)值[J].中國骨腫瘤骨病,2011,10(2)：136-138.

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1673-5846(2013)02-0144-02

吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林吉林 132013