陳鏡如

廣西醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀分析※

陳鏡如

目的探討廣西醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過快增長的原因及其對策。方法通過廣西衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，對2001～2010年廣西各級住院患者年均醫(yī)療費(fèi)用增長情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院費(fèi)用增長幅度要高于居民消費(fèi)價格指數(shù)的增長幅度，而且，藥品費(fèi)用增長更快一些，2005年后，藥品費(fèi)用增長有所減緩，檢查治療費(fèi)明顯增長。結(jié)論隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的開展，一些潛在的問題逐漸暴露出來，其中最為突出的問題就是醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，“看病難、看病貴”成為影響居民生活水平的大事。

醫(yī)療費(fèi)用；過快增長；物價上漲；成本核算

1 廣西醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用快速增長的現(xiàn)狀

為了對醫(yī)療費(fèi)用增長現(xiàn)狀有一個更加客觀、正確的認(rèn)識，筆者對廣西2001～2010年人均醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了統(tǒng)計，共涉及23所省級醫(yī)院、29所市級醫(yī)院和32所縣級醫(yī)院，統(tǒng)計結(jié)果見表1。

從表1的統(tǒng)計結(jié)果來看，醫(yī)院費(fèi)用增長幅度要高于居民消費(fèi)價格指數(shù)的增長幅度，無論是藥品費(fèi)用的增長，還是住院費(fèi)用的增長都要高于同期的居民消費(fèi)價格指數(shù)，看病和住院長期以來高于居民的消費(fèi)水平，無疑會是居民生活的一項沉重負(fù)擔(dān)。

從藥品費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長情況來看，在2004年之前，藥品費(fèi)用增長更快一些，而在2005年之后，醫(yī)院住院費(fèi)用增長開始超過藥品費(fèi)用的增長幅度，住院醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出服務(wù)性費(fèi)用快速增長，藥品費(fèi)用增長減緩的趨勢。

表1 2001～2010年廣西各級住院患者年均醫(yī)療費(fèi)用增長情況(%)

進(jìn)一步分析藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比重，在2001～2010年間，藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比重呈現(xiàn)總體下降趨勢，但是其比例一直在50%以上。醫(yī)療費(fèi)用的另一項主要構(gòu)成部分是檢查收費(fèi)，檢查費(fèi)用成為近十年來增長最快的費(fèi)用。治療和診斷收費(fèi)在醫(yī)療收費(fèi)中占有較大比例，約占到醫(yī)療費(fèi)用的18%。雖然藥品費(fèi)用的比例在下降，但近十年來仍然增長了近10倍，由此可以看出，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況確實普遍存在，在國家加強(qiáng)藥品的監(jiān)管力度之后，藥品費(fèi)用比例有所下降，但年均檢查收費(fèi)、診斷費(fèi)用則迅速增加，由此，可以看出醫(yī)院正在通過提高檢查收費(fèi)、診斷收費(fèi)來彌補(bǔ)藥品價格調(diào)控帶來的損失（見表2）。

表2 廣西2001～2010年醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成(%)

以上分析可以看出，這與幾年來政府加強(qiáng)醫(yī)院藥品采購渠道管理、物價部門加強(qiáng)對藥品價格監(jiān)管力度有很大關(guān)系，但是，與之而來的是醫(yī)院服務(wù)性收費(fèi)的快速提高，例如各種CT、超聲檢查的普遍使用，在提高診斷效果的同時，檢查、診斷費(fèi)用也在迅速提升。

2 醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過快增長的原因分析

2.1 物價上漲因素醫(yī)院要生存和發(fā)展必須通過經(jīng)營活動來補(bǔ)償各種支出，補(bǔ)償?shù)姆绞綗o外乎兩種，一是依靠國家財政撥款，二是依靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。在政府財政投入不斷減少，財政支持力度不夠的情況下，醫(yī)院不得不提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品收費(fèi)來彌補(bǔ)這一空缺。近十年來，我國商品零售價價格指數(shù)與消費(fèi)者價格指數(shù)均處于較高水平，醫(yī)院的醫(yī)療活動所依賴的水、電、氣、消耗性材料、職工工資都在增加，醫(yī)院的經(jīng)營成本在隨著物價上漲而增加，都在迫使醫(yī)院通過經(jīng)營收費(fèi)與藥品收費(fèi)來增加收入。但是，我國的藥品定價機(jī)制卻存在明顯的缺陷，藥品價格在嚴(yán)格的限價政策下，呈現(xiàn)低增長的趨勢，圖1顯示了1950～2009年我國醫(yī)療保健物價指數(shù)與商品零售價價格指數(shù)的變化，從中可以看出醫(yī)療保健價格指數(shù)與商品零售價價格指數(shù)形成了一個“剪刀差”，政府在嚴(yán)厲控制藥品價格的同時卻沒有給予醫(yī)院足夠的財政補(bǔ)貼，使得醫(yī)院不得不依賴醫(yī)療服務(wù)價格來彌補(bǔ)經(jīng)營成本的增加[1]。

圖1 1950～2009年期間物價和醫(yī)療保健價格指數(shù)的變化趨勢

2.2 醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)工作不完善隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革開放，有些醫(yī)院已經(jīng)意識到成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要作用，也在進(jìn)行一些初步的成本核算工作，但多是以科室效益為目的的經(jīng)濟(jì)核算，主要以手工收集科室的成本數(shù)據(jù)，缺少全院的全成本核算。許多很重要的成本，如房屋設(shè)備折舊費(fèi)、管理費(fèi)用等，或由于數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計，或由于核算方法比較困難，而不進(jìn)行核算。醫(yī)院為發(fā)揮職工積極性而制定的各種獎金和勞務(wù)分配制度，本應(yīng)該以醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，也正是因為目前醫(yī)院無法準(zhǔn)確收集這樣的數(shù)據(jù)，而造成醫(yī)院管理者在平衡積累事業(yè)發(fā)展資金和發(fā)揮職工積極性方面遇到了難以面對的現(xiàn)實[3]。

2.3 藥品按零售價核算的不合理性現(xiàn)行《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)院藥品按零售價進(jìn)行核算，其實際購進(jìn)價與零售價的差額為進(jìn)銷差價。在實際工作中，由于藥品價格政策變動頻繁，以及藥品購進(jìn)價格的不確定性，按零售價入庫，而且按此方式計算的進(jìn)銷差價率或加成率，不能真實反映當(dāng)期實現(xiàn)的差價，從而影響藥品成本的計算。既不實用，又不利于藥品的管理，人為地增加了工作量[4]。

2.4 檢查項目增多院內(nèi)大型檢查醫(yī)療設(shè)備的更新和購置，如核磁共振、螺旋CT等，以及治療業(yè)務(wù)的擴(kuò)大，如理療、體療。部分醫(yī)務(wù)人員片面擴(kuò)大檢查治療項目，檢查指標(biāo)項目系統(tǒng)化，治療方法手段多樣化，醫(yī)療質(zhì)量不斷提升，因而門診與住院的檢查治療收入增多[5]。

2.5 醫(yī)院重醫(yī)療、輕管理醫(yī)院作為修理“人”的工廠，應(yīng)當(dāng)在講求質(zhì)量的前提下，同時也應(yīng)當(dāng)講求經(jīng)濟(jì)績效和“修理成本”。而醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效果，正是成本管理的綜合反映。因此，不論現(xiàn)在還是將來，都應(yīng)當(dāng)在開辟提高人民健康水平的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的同時，開辟降低成本的途徑，以取得最好的醫(yī)療質(zhì)量，最大的經(jīng)濟(jì)效果，這就要講求經(jīng)濟(jì)核算，這一點恰恰是多年來沒有做到的。大多公立醫(yī)院的現(xiàn)狀是一方面經(jīng)濟(jì)困難，每況愈下，另一方面是大量的藥品、物資和設(shè)備儀器的積壓和浪費(fèi)[6]。

3 解決醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過快增長的對策建議

3.1 制定合理的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在財政投入保持穩(wěn)定增長的基礎(chǔ)上，按照現(xiàn)有的收費(fèi)項目，對收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，使其更加合理。適當(dāng)提高醫(yī)院常規(guī)檢查、診療項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低高端設(shè)備檢查收費(fèi)，減少藥品加成，同時提高醫(yī)院業(yè)務(wù)收益率。目前，在醫(yī)院普遍采用的項目付費(fèi)方式存在很大的弊端，在醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)一定的情況下，醫(yī)院會通過提供更多的醫(yī)療項目來增加自身收入，而且，醫(yī)院會讓患者利用更高端的儀器設(shè)備進(jìn)行檢查。因此，這種按照醫(yī)療項目進(jìn)行收費(fèi)的收費(fèi)方式，導(dǎo)致“醫(yī)院點菜、患者買單”，尤其對那些沒有醫(yī)療保險的患者而言，醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重[7]。

3.2 加強(qiáng)成本核算醫(yī)療成本是醫(yī)院經(jīng)營過程中發(fā)生的物化勞動和活勞動耗費(fèi)的總和，主要包括勞務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、原材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和管理費(fèi)。

醫(yī)療成本核算是按照《醫(yī)院財務(wù)制度》有關(guān)成本費(fèi)用開支范圍的規(guī)定，核算醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中所發(fā)生的物質(zhì)消耗、勞務(wù)報酬以及有關(guān)費(fèi)用支出數(shù)額、構(gòu)成和水平，是對醫(yī)療服務(wù)過程中的費(fèi)用發(fā)生和醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、制劑生產(chǎn)成本所進(jìn)行的核算，醫(yī)療成本核算的目的是真實反映醫(yī)療活動的財務(wù)狀況和經(jīng)營成本。我國醫(yī)院成本費(fèi)用比例與世界先進(jìn)國家醫(yī)院相比偏高，在醫(yī)院中一直存在著“重收入，輕成本”的現(xiàn)象[8]。

按照政府主管部門的要求組織實施醫(yī)院成本核算工作。首先要做好成本核算的基礎(chǔ)工作，主要包括清產(chǎn)核資、資產(chǎn)核實。清產(chǎn)核資包括資產(chǎn)清查、產(chǎn)權(quán)登記、價值確認(rèn)。資產(chǎn)核實是醫(yī)院成本管理最根本的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。做好支出定額的制定和修訂工作，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院實際，參考先進(jìn)經(jīng)驗，制定切實可行的成本費(fèi)用消耗定額，制訂定額時既要防止過高，造成資源的浪費(fèi)，又要防止過低而影響醫(yī)療質(zhì)量。

3.2.1 臨床科室的成本控制由于醫(yī)療服務(wù)是針對每一種疾病而提供的，因此，以每一病種來作為基本成本核算單位進(jìn)行成本控制，建立單病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，進(jìn)而建立以各病種為基礎(chǔ)的科室成本控制中心。臨床科室的成本主要包括直接材料的消耗、醫(yī)療器械的使用、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)以及水、電、氣等管理費(fèi)用。具體落實到各科室人員身上，實行標(biāo)準(zhǔn)化管理，建立崗位責(zé)任制，并制定相應(yīng)的獎懲辦法以發(fā)揮科室人員的主動性。

3.2.2 藥劑科室的成本控制藥劑科室作為一個完整的組織體系和大量資金占用及支出單位，其管理是相對完整和獨立的。藥劑科室的成本控制主要分藥品的出入庫成本控制和各調(diào)劑中心成本控制。藥品入庫時，由倉庫管理人員將每種藥品的名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量、產(chǎn)地、批號等逐一輸入，同時按照價格的波動隨時進(jìn)行維護(hù)。通過對一段時期庫存數(shù)據(jù)的計算機(jī)統(tǒng)計，可以計算出每種藥品的最大用量、最短周轉(zhuǎn)期和最佳庫存量，這樣能在保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的同時，減少資金的占用和庫存的積壓，使整個存貨成本趨于科學(xué)、合理。另一方面，利用計算機(jī)能全面反映各種藥品的實際情況，杜絕逾期藥品的產(chǎn)生，減少浪費(fèi)。

3.3 藥品按購進(jìn)價入庫規(guī)定藥品入庫時按購進(jìn)價入庫，出庫時按市場價出庫，并同時沖抵進(jìn)銷差價。按藥房從藥庫領(lǐng)入的藥品計算差價率或加成率，比藥品入庫按市場價入庫計算的差價率或加成率更為客觀，一般能真實反映當(dāng)期銷售藥品的成本和實現(xiàn)的進(jìn)銷差價[3]。

3.4 增收節(jié)支，管好用好資產(chǎn)醫(yī)院的財務(wù)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，按照國家發(fā)改委及地方發(fā)改委核定的收費(fèi)項目和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格，積極組織收入，做到不多收、不漏收。同時，要在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，努力節(jié)約支出、降低成本，提高市場競爭力。加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資金使用效益。醫(yī)院要重新考慮庫存物資、藥品材料的儲備數(shù)量，運(yùn)用現(xiàn)代物流配送方式，合理儲備定額，以降低資金成本。醫(yī)院要將固定資產(chǎn)管理作為組織部門，促使各單位“一把手”充分認(rèn)識到管好用好國有資產(chǎn)的重要性[9]。

總之，廣西是少數(shù)民族地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，明顯制約了當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展。應(yīng)該擴(kuò)大政府的資金投入、控制物價過快上漲、加強(qiáng)醫(yī)院管理、整頓藥品市場、減少藥品中間流通環(huán)節(jié)，確定各個病種的臨床路徑，減少不必要的檢查治療項目，以患者為中心，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

[1] 羅力,郝模,吳延風(fēng),等.中等發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用增長合理度和相關(guān)因素定量研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,1998,14(l)：41-44.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010.

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[4] 秦永方.論醫(yī)院財務(wù)制度的改革與創(chuàng)新[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005, 24(7)：73-74.

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[6] 何大勇,樂永梅.優(yōu)化醫(yī)院財務(wù)管理的探討[J].國外醫(yī)學(xué)(衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊),2009,26(4)：184-187.

[7] 伍西明,謝明霞.解決“兩難”問題構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].中國醫(yī)院管理,2006,26(11)：75-76.

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[9] 張巖.醫(yī)院財務(wù)管理工作的思考[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(23)：3061-3062.

Economic Situation Analysis of Hospital of Guangxi

Chen Jingru

ObjectiveTo investigate the causes and countermeasures of the excessive growth of the Guangxi hospital medical expenses.MethodsGuangxi Health Statistics Yearbook 2001～2010 all levels in Guangxi inpatient average annual medical cost increases for statistical analysis.ResultsStatistics found that the hospital cost growth rate is higher than the growth rate of consumer price index, and drug costs grow faster after 2005, growth slowed.ConclusionWith the launching of the reform of the health care system, some potential problems gradually exposed, one of the most prominent problem is the rapid growth of medical costs, "medical treatment is difficult and expensive" has become a major event affecting the living standards of residents.

Medical expense; The fast increase; Price rise; Costing

R197.3

A

1673-5846(2013)02-0009-04

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院財務(wù)科，廣西南寧 530023

廣西壯族自治衛(wèi)生廳課題基金（編號：Z2011114）

陳鏡如（1968-），女，經(jīng)濟(jì)師。E-mail：zhanggaolian2011@163.com。