肖東霖

云南省曲靖市麒麟?yún)^(qū)人民醫(yī)院普外科,云南曲靖 655000

肝膽結(jié)石在我國(guó)有較高的發(fā)生率,治療方法以手術(shù)切開(kāi)取石為主,但由于膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,且存在較多的解剖變異,肝膽結(jié)石手術(shù)后遺癥較多,因此肝膽管結(jié)石再手術(shù)率較高[1]。再次手術(shù)病人具有病情復(fù)雜、難度大、效果滿(mǎn)意度差的特點(diǎn),如何降低肝膽管結(jié)石再手術(shù)率仍然是當(dāng)今外科難題。本文回顧性分析該院收治的27例肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的患者的臨床資料,并對(duì)患者再次手術(shù)的原因及治療方法進(jìn)行總結(jié),找出以往手術(shù)的不足點(diǎn)和失敗的原因,對(duì)今后的肝膽結(jié)石取石手術(shù)有積極的指導(dǎo)意義,具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者27例,男17例,女10例,年齡34～75歲,平均(48.4±6.9)歲;首次手術(shù)的原因:所有患者均為肝、膽管結(jié)石,上次手術(shù)方式為:膽囊切除、膽總管探查、T管引流12例;肝外葉切除術(shù)+T 管引流術(shù)7例,膽管與腸道吻合引流術(shù) 8例。

1.2 肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因及手術(shù)方式

術(shù)前仔細(xì)觀察患者癥狀,完善肝膽影像學(xué)檢查,包括 B 超、CT檢查,必要時(shí)行 PTC、ERCP 檢查,充分了解病情,總結(jié)肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因,本文27例患者再次手術(shù)原因以膽總管結(jié)石、膽囊殘株炎比例最多,分別占44.44%和18.52%,具體見(jiàn)表1。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式,使用纖維膽道鏡或輸尿管鏡鏡下探查取石,必要時(shí)使用 EMS 彈道碎石機(jī)碎石,盡可能將全部結(jié)石取出,術(shù)中注意觀察膽總管有無(wú)水腫、炎癥、狹窄來(lái)決定是否需要放置“T”管引流。

2 結(jié)果

27例肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)方法為膽總管切開(kāi)探查取石、開(kāi)腹T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、膽囊殘株切除術(shù)、肝葉(段)切除+T管引流、膽總管囊腫切除+膽腸吻合,以開(kāi)腹T管引流術(shù)、膽總管切開(kāi)探查取石為多,比例為22.22%和33.33%。具體見(jiàn)表2。27例患者均獲得滿(mǎn)意效果,圍術(shù)期無(wú)死亡病例;術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.5%,其中切口感染2例、膽漏1例、肺部感染1例、上消化道出血1例,經(jīng)術(shù)后治療和護(hù)理均痊愈。

表1 肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因

表2 肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)再次

3 討論

膽道再次手術(shù)應(yīng)力爭(zhēng)成為最后一次手術(shù),因此,必須詳細(xì)了解病史和以往的手術(shù)方式,全面認(rèn)真對(duì)比以往和本次入院后的所有影像學(xué)資料,找出以往手術(shù)的不足點(diǎn)和失敗的原因。常見(jiàn)的再次手術(shù)原因多由于膽道狹窄、膽汁淤積、受累肝段的萎縮等,本組27例患者,再次手術(shù)的原因以膽總管結(jié)石、膽囊殘株炎比例最多,分別占44.44%和18.52%。

膽道再次手術(shù)較初次手術(shù)更為復(fù)雜,手術(shù)難度增大,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率明顯增多,故再次手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理都很重要[3]。手術(shù)方式的選擇取決于肝臟的損害程度以及病變的范圍,手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留膽道的生理通道,手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)肝膽管結(jié)石的分布范圍、數(shù)量、肝膽管的狹窄程度與部位以及患者全身情況來(lái)選擇[4]。本文27例肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)方法有為膽總管切開(kāi)探查取石、開(kāi)腹T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、膽囊殘株切除術(shù)、肝葉(段)切除+T管引流、膽總管囊腫切除+膽腸吻合,以開(kāi)腹T管引流術(shù)、膽總管切開(kāi)探查取石為多,比例為22.22%和33.33%。

膽道再次手術(shù)對(duì)病人各方面都是一個(gè)創(chuàng)傷,因此應(yīng)盡量避免再次手術(shù),為防止肝膽結(jié)石復(fù)發(fā),降低再手術(shù)率,再次手術(shù)前應(yīng)細(xì)了解患者病史和既往手術(shù)史及手術(shù)方式,仔細(xì)觀察研究影像學(xué)資料,盡量不遺漏病變;使用良好的吻合技術(shù)及材料、制定科學(xué)的手術(shù)方案和術(shù)后治療方案;術(shù)中仔細(xì)謹(jǐn)慎的操作,最大限度地預(yù)防膽道損傷和意外出血。

[1] 彭承宏,王小明.膽道再次手術(shù)的術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(3):164-165.

[2] 陳平,董家鴻.肝內(nèi)膽管結(jié)石再次手術(shù)的肝切除術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(3):173-176.

[3] 吳金術(shù),田秉璋,楊平洲,等.肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因及處理:附8l例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2004,13(7):492,494.

[4] 周衛(wèi)忠,林堅(jiān)青,梁元,等.肝膽結(jié)石102例再次手術(shù)的臨床分析及治療[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(21):3429-3430.