尹興亮 楊家新 劉祥堯

貴州省興義市人民醫(yī)院普外科，貴州興義 562400

目前，在微創(chuàng)外科，越來越多的醫(yī)師選用LCBDE術(shù)（腹腔鏡膽總管探查術(shù)）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，我院自1995年11月—2008年8月開展LC術(shù)成功治療4000余例，在此基礎(chǔ)上成功實(shí)施LCBDE治療76例，取得了良好的效果，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2012年8月來我院治療的膽總管結(jié)石患者152例，隨機(jī)分為兩組，其中一組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，為開腹組，男31例，女45例，年齡為24～78歲，平均41歲；另一組采用LCBDE術(shù)，為腹腔鏡組，男28例，女48例，年齡為23～76歲，平均43歲，所有患者病程11個(gè)月～6年，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石143例，膽總管結(jié)石合并慢性膽囊炎9例，膽總管結(jié)石并重癥膽管炎（Aosc）5例。經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)引流好轉(zhuǎn)后手術(shù)。均伴有腹脹、腹痛及消化道癥狀，入院時(shí)同時(shí)伴有Charcot三聯(lián)征33例，伴黃疸96例，有黃疸病史114例，合并高血壓病45例，糖尿病12例。

1.2 手術(shù)方法

開腹組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。腹腔鏡組行LCBDE術(shù)，根據(jù)解剖標(biāo)志辨認(rèn)出膽總管或從右側(cè)5 mm套管放入一次性輸液器針穿刺膽總管抽出膽汁確認(rèn)。針頭電鉤沿穿刺孔縱行剪開（膽總管直徑≤1.0 cm）或切開（膽總管直徑≥1.2 cm）膽總管前壁0.6～2.0 cm。經(jīng)劍突下10 mm套管插入膽管鏡行液電碎石或用取石網(wǎng)取石，或直接鉗取已擠達(dá)膽總管切口周圍的結(jié)石，取凈結(jié)石后，常規(guī)放置合適的T管（18～24F），用3-0～6-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切口。術(shù)后使用2～5 d抗生素，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于壺腹部嵌頓結(jié)石，而網(wǎng)藍(lán)無法張開，我們通過膽道鏡活檢孔以活檢鉗反復(fù)夾碎沖洗或以膽道毛刷刷洗（對(duì)原發(fā)性膽管結(jié)石效果尤佳）及液電碎石等。術(shù)后加用生長(zhǎng)抑素及制酸劑，我們用此法處理6例病人均獲滿意效果。隨訪5～24個(gè)月無膽管狹窄及再發(fā)結(jié)石。細(xì)小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石用沖洗泵和10號(hào)導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗膽道，并通過Oddi括約肌排出。對(duì)于取石順利、膽總管炎癥輕、探查膽道下端通暢者用3-0可吸收線于膽總管切口下端縫合1針，腔內(nèi)打結(jié)，剪線時(shí)線尾稍留長(zhǎng)一點(diǎn)以備牽引[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間，結(jié)石殘留率以及并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)檢驗(yàn)使用t檢驗(yàn)，率的檢驗(yàn)使用χ2檢驗(yàn)，所有t檢驗(yàn)數(shù)值均以（±s）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LCBDE組76例中膽總管Ⅰ期縫合5例，T管引流71例。膽總管直徑10～25 mm。手術(shù)時(shí)間1.5～3.5 h，術(shù)中平均出血20 mL，住院時(shí)間7～9 d。無中轉(zhuǎn)開腹。殘留結(jié)石2例，術(shù)后4～6周經(jīng)竇道膽道鏡取石治愈。術(shù)中結(jié)石清除率為97.34%。術(shù)后膽漏1例，為膽總管Ⅰ期縫合。經(jīng)引流后4 d自愈。無切口感染及膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。開腹組膽道鏡取石后均置T管引流，手術(shù)時(shí)間1.4～2.8 h，術(shù)中出血90～140 mL，住院時(shí)間9～15 d，膽漏1例，9例切口感染，無膽管損傷殘留結(jié)石1例，隨訪5～24個(gè)月，無膽道狹窄及結(jié)石再發(fā)病例。

表1 腹腔鏡組和開腹組比較表

3 討論

本組76例均成功施行LCBDE，術(shù)中結(jié)石清除率為97.34%，與國外報(bào)道的術(shù)中結(jié)石清除率85%～98%相符，遠(yuǎn)期效果肯定[2]。本組病例中1例1期縫合病人術(shù)后發(fā)生膽漏，經(jīng)引流5 d后自愈?；仡欎浵穹治鲈虺c膽管的結(jié)構(gòu)中平滑肌及彈力纖維少、管壁薄等自身解剖因素有關(guān)外，主要還是縫合不夠嚴(yán)密有關(guān)。后來我們把針距控制在1.5 mm以內(nèi)，再無膽漏發(fā)生。手術(shù)中我們一般不先切除膽囊而是先游離。先分離解剖Calot三角觀察，此時(shí)可見膽道在鏡下的特殊表現(xiàn)—膽總管微微發(fā)藍(lán)而膽囊管發(fā)白(此法我們常用)?；蛘J(rèn)清三管一壺腹后雙重結(jié)扎膽囊管而不切斷。以超聲刀切斷膽囊動(dòng)脈后游離膽囊用于牽引用?？擅黠@縮短暴露、切開膽總管的時(shí)間。我們認(rèn)為，電凝，電切對(duì)對(duì)組織的損傷主要在于接觸的時(shí)間而不是強(qiáng)度。切開膽總管我們主張用電刀快速切 開而不用電凝，從而達(dá)到既切開而又不出血且損傷小的效果。對(duì)于膽管下端的結(jié)石，膽總管內(nèi)膽汁不要吸凈，用取石鉗等器件輕輕擠壓膽總管下端，則結(jié)石隨膽流移至切開處取出。對(duì)于壺腹部嵌頓結(jié)石，而網(wǎng)藍(lán)無法張開，我們通過膽道鏡活檢孔以活檢鉗反復(fù)夾碎沖洗或以膽道毛刷刷洗（對(duì)原發(fā)性膽管結(jié)石效果尤佳）。術(shù)后加用生長(zhǎng)抑素及制酸劑，我們用此法處理6例病人均獲滿意療效。隨訪5～24個(gè)月無膽管狹窄及再發(fā)結(jié)石。取石后自轉(zhuǎn)換器中將膽道鏡放入觀察無結(jié)石或?qū)?dǎo)尿管插入膽總管下端沖洗，不返流說明下端通暢，部分病人還可將膽道鏡直接進(jìn)入十二指腸。退鏡觀察無結(jié)石則更可靠。我們5例1期縫合的病人正是如此。LCBDE組手術(shù)時(shí)間主要花在膽道鏡取石上，由于LCBDE膽道鏡取石要通過腹壁Trocar而非直接進(jìn)入膽管，隨著技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)時(shí)間也將大大縮短[3]。

我們一般術(shù)后4～5 d觀察無黃疸，引流管清無絮狀物。血象正常測(cè)試夾管以減少膽汁的丟失，無明顯腹痛，腹脹則4～6周后造影無結(jié)石殘留則拔管。本組有2例結(jié)石殘留。均經(jīng)T管竇道取石治愈。LCBDE后腹腔粘連少且輕，竇道形成遲。因此，腹腔鏡下“T”管放置時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。我們主張將LCBDE拔管時(shí)間定在術(shù)后4～6周待“T”管竇道成熟后拔管。拔管時(shí)一定要按壓腹壁，以免將竇道拉斷而出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，本組膽總管Ⅰ期縫合5例，T管引流71例，術(shù)后隨訪均無膽管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。故Ⅰ期縫合或放置T管，應(yīng)視術(shù)中患者膽道情況選擇。對(duì)于膽總管探查后確認(rèn)結(jié)石已取凈，膽管無狹窄、無明顯炎癥、下端通暢者，行Ⅰ期縫合是安全的。鑒于目前的醫(yī)療環(huán)境，特別在地市級(jí)醫(yī)院，筆者建議1期縫合應(yīng)慎之又慎。

術(shù)后，我們強(qiáng)調(diào)必須放置有效的引流于溫氏孔附近，因鏡下縫合不可能做到開腹那樣嚴(yán)密牢靠。我們常規(guī)放置負(fù)壓引流2～3 d，無滲漏后拔除

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)的優(yōu)點(diǎn)顯而易見的，我們認(rèn)為在掌握嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，LCBDE既能達(dá)到臨床常規(guī)手術(shù)的效果，又兼具腹腔鏡手術(shù)的諸多優(yōu)點(diǎn)，LCBDE是安全，可行的。

[1] 陳安平，魯美麗，高珂，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)693例報(bào)告[J].中華普通外科雜志，2004，19（2）:82-84.

[2] Bingener J, Schwesinger WH. Management of common bile duct stones in a rural area of the United States：Results of a survey[J]. Surg Endosc，2006，20（4）：577-579.

[3] Tai CK, Tang CN, Ha JP, et al. Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2004，18(6):910-914.

[4] Keeling NJ, Menzies D, Motson RW. Laparoscopic exploration of the common bile duct:beyond the learning curve[J]. Surg Endosc，1999，13(2):109-112.