劉 健LIU Jian

曾凌青1ZENG Lingqing

趙小波2ZHAO Xiaobo

高硯春2GAO Yanchun

侯令密2HOU Lingmi

謝 婷1XIE Ting

經(jīng)皮超聲造影鑒別診斷乳腺癌及乳腺炎引起的腋窩淋巴結(jié)增大的價值

劉 健1LIU Jian

曾凌青1ZENG Lingqing

趙小波2ZHAO Xiaobo

高硯春2GAO Yanchun

侯令密2HOU Lingmi

謝 婷1XIE Ting

目的評價經(jīng)皮超聲造影鑒別腫瘤轉(zhuǎn)移性和炎性腋窩淋巴結(jié)的價值。資料與方法臨床高度疑似原發(fā)性乳腺癌或乳腺炎的40例患者，乳房內(nèi)均可觸及腫塊并伴有腋窩淋巴結(jié)增大，常規(guī)超聲觀察腋窩淋巴結(jié)的大小、縱橫比及回聲特點；然后在腫塊周邊皮下注入超聲造影劑SonoVue，采用超聲造影成像觀察同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的位置及增強(qiáng)情況，記錄腋窩淋巴結(jié)的開始增強(qiáng)時間及增強(qiáng)特點；根據(jù)病理結(jié)果比較乳腺癌和乳腺炎引起的腋窩淋巴結(jié)造影情況。結(jié)果40例患者共檢測到41枚前哨淋巴結(jié)（SLN），其中13例檢出的19枚SLN表現(xiàn)為快速、均勻的高增強(qiáng)，病理檢查證實為淋巴結(jié)內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤；其余27例患者中，5例SLN未顯示，22例淋巴結(jié)內(nèi)均可見不同程度的灌注缺損區(qū)，缺損區(qū)始終不增強(qiáng)，病理檢查證實淋巴結(jié)內(nèi)見癌轉(zhuǎn)移，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；乳腺癌組SLN開始顯影時間為（8.27±2.19）min，明顯長于乳腺炎組的（2.46±0.42）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)縱橫比多小于2，而炎性淋巴結(jié)縱橫比多大于2，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論乳腺腫塊周圍皮下注射SonoVue可以使SLN成像，經(jīng)皮淋巴超聲造影對鑒別診斷腫瘤轉(zhuǎn)移性和炎性增大的腋窩淋巴結(jié)有重要價值。

乳腺腫瘤；乳腺炎；超聲檢查，乳房；造影劑；淋巴結(jié)；診斷，鑒別

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率呈明顯升高的趨勢。乳腺癌原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是決定其治療方案和預(yù)后的重要因素。隨著內(nèi)乳淋巴結(jié)及前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node, SLN）概念的提出，許多學(xué)者對傳統(tǒng)的腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)提高乳腺癌患者的生存率提出了不同的看法，認(rèn)為對于腋下淋巴結(jié)陰性患者，腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)本身無任何治療作用[1]。因此，如何無創(chuàng)性地早期發(fā)現(xiàn)SLN內(nèi)有無癌灶轉(zhuǎn)移，以避免腋下淋巴結(jié)陰性患者行腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而使腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)更具有針對性，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域的研究熱點。本研究采用SonoVue作為示蹤劑，應(yīng)用經(jīng)皮超聲造影（CEUS）技術(shù)觀察乳腺癌與乳腺炎引起的腋窩淋巴結(jié)增大的顯像特點，為更準(zhǔn)確地定位及定性乳腺癌SLN提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012-01～2013-03川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科收治的40例患者，均為女性，年齡25～58歲，平均（41.70±9.55）歲，均為臨床觸診和超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)腫塊及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，其中6例局部紅、腫、熱、痛明顯，排除結(jié)核、淋巴瘤及身體其他部位轉(zhuǎn)移性腫瘤等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者均在CEUS檢查前簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22超聲診斷儀，L9-3寬頻線陣探頭，頻率3～9 MHz，反向脈沖諧波造影條件，機(jī)械指數(shù)為0.2。超聲造影劑Bracol SonoVue凍干粉劑（Milan，意大利，25 mg/瓶），加入2 ml生理鹽水配備振搖30 s后，形成20 μl/ml的六氟化硫微泡懸液備用。

所有患者術(shù)前均行乳腺及腋窩超聲檢查和經(jīng)皮淋巴超聲造影檢查，患者取仰臥位，若病灶靠外側(cè)則采取相應(yīng)側(cè)臥位，雙臂上舉充分暴露雙側(cè)腋窩，先常規(guī)超聲檢查乳腺腫塊，觀察腫塊的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲特征與周邊組織的關(guān)系及血供情況；然后探查雙側(cè)腋窩，在普通二維模式下觀察淋巴結(jié)的大小、縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲、淋巴門、淋巴結(jié)皮質(zhì)，用彩色多普勒超聲和能量多普勒超聲觀察血流信號的分布情況。

在腫塊邊5 mm處皮下3、6、9、12點鐘方向分別注入0.5 ml SonoVue微泡懸液，局部按摩注射部位3～5 min，以加速造影劑進(jìn)入淋巴管，CEUS模式下探查顯影的淋巴管及淋巴結(jié)，注入造影劑的同時開啟超聲儀內(nèi)置計時器，用超聲工作站和內(nèi)置磁光盤記錄掃查全過程，造影劑注入后連續(xù)觀察5 min以上，觀察淋巴結(jié)的位置、數(shù)目、顯示的時間、CEUS增強(qiáng)特點，并在體表用標(biāo)記筆標(biāo)記所顯示的SLN。

1.3 病理檢查 所有患者檢查后行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy, SLNB），根據(jù)活檢結(jié)果行乳腺癌切除術(shù)及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，或膿腫切開引流及相應(yīng)的抗感染治療；乳腺腫塊穿刺活檢證實為乳腺癌者，行乳腺癌切除術(shù)中用納米碳示蹤SLN，并將其分出行SLNB；乳腺腫塊穿刺活檢證實為乳腺炎者，在超聲引導(dǎo)下行腋窩SLN細(xì)針穿刺活檢。由1位乳腺病理診斷經(jīng)驗豐富的病理科主任醫(yī)師鏡檢后做出淋巴結(jié)的病理診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，計量資料比較采用成組t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 40例患者中，乳腺腫塊穿刺活檢證實27例為乳腺癌，13例為乳腺炎。

2.2 經(jīng)皮CEUS檢測前哨淋巴結(jié)情況 在兩組患者顯影的SLN中，均立即動態(tài)地觀察到從造影劑注射點發(fā)出的淋巴管延伸到腋窩處的SLN的顯影，呈帶狀強(qiáng)回聲。該顯影的淋巴管為傳入淋巴管，可以為1條或數(shù)條，顯影可以持續(xù)數(shù)分鐘，當(dāng)顯影的淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)后，造影劑從該傳入淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)，很快整個淋巴結(jié)開始顯影（圖1）。

27例乳腺癌患者中，CEUS共檢測到22枚SLN，5例患者未檢測到SLN，檢測到的22枚體表被標(biāo)記的SLN在術(shù)中行納米碳示蹤時均被黑染，術(shù)后SLNB提示均有癌轉(zhuǎn)移。13例乳腺炎患者中，CEUS共檢測到19枚SLN，每例患者檢測到1～3枚SLN，超聲引導(dǎo)的SLN細(xì)針穿刺活檢提示均有大量炎癥細(xì)胞浸潤。

2.3 乳腺癌與乳腺炎患者SLN的CEUS比較 乳腺癌組SLN開始顯影時間多在造影劑注入5 min以后，平均開始顯影時間為（8.27±2.19）min，其中5例患者觀察時間延長到30 min仍未探查到顯影的淋巴結(jié)。乳腺炎組SLN顯影極為快速，注入造影劑，甚至不需要注射點的局部按摩，即刻便能沿著迅速顯影的傳入淋巴管掃查到位于腋窩的SLN，平均開始顯影時間為（2.46±0.42）min，短于乳腺癌組的平均開始顯影時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

顯影SLN的CEUS表現(xiàn)：乳腺癌組中14例表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，其內(nèi)可見小片狀低增強(qiáng)區(qū)或充盈缺損區(qū)，或僅周邊或中央見小部分增強(qiáng)，其余大部分為充盈缺損區(qū)；7例表現(xiàn)為周邊呈環(huán)狀增強(qiáng)（圖2），中央可見大部分充盈缺損區(qū)；1例表現(xiàn)為整體均勻增強(qiáng)，術(shù)后SLNB提示淋巴結(jié)內(nèi)微轉(zhuǎn)移。乳腺炎組SLN的CEUS表現(xiàn)為整個淋巴結(jié)的快速、均勻高增強(qiáng)（圖1）。乳腺癌組和乳腺炎組SLN的CEUS表現(xiàn)明顯不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。兩組SLN的縱橫比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），即腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)縱橫比多小于2，傾向于圓形；而炎性淋巴結(jié)縱橫比多大于2，傾向于橢圓形。見表1。

表1 腫瘤轉(zhuǎn)移性SLN與炎性SLN的超聲表現(xiàn)比較

圖1 患者女，39歲，化膿性乳腺炎。A. CEUS示2條傳入淋巴管（箭）及均勻高增強(qiáng)的2枚SLN（箭頭）；B.常規(guī)超聲示實性低回聲團(tuán)（箭）；C.病理示淋巴結(jié)炎性反應(yīng)性增生改變（HE, ×200）

圖2 患者女，46歲，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。A. CEUS示SLN周邊環(huán)狀增強(qiáng)，中央大片充盈缺損區(qū)（箭）；B.常規(guī)超聲示實性低回聲團(tuán)（箭）；C.病理示淋巴結(jié)中有癌轉(zhuǎn)移（箭）（HE, ×200）

3 討論

SLN是指距離原發(fā)腫瘤周邊最近的引流淋巴結(jié)，是腫瘤通過淋巴路徑播散時首先到達(dá)的一個或一組淋巴結(jié)。發(fā)生乳腺癌時若浸潤灶太小，不足以造成SLN形態(tài)特征改變時，常規(guī)超聲難以區(qū)分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與炎性淋巴結(jié)。傳統(tǒng)的SLN定位法主要有染料注射法（常用藍(lán)染或納米碳黑染）、放射性核素標(biāo)記法，或這兩種方法聯(lián)合使用，但是要判斷SLN的性質(zhì)，仍需手術(shù)切除后進(jìn)行病理活檢。

3.1 超聲造影劑 SonoVue為第二代微泡造影劑，內(nèi)含六氟化硫、以磷脂為保護(hù)膜，平均直徑約為2.5 μm，微泡具有較高的穩(wěn)定性，在脈管中可以存在較長時間；增加聲壓反射系數(shù)，微泡能產(chǎn)生很好的非線性振動而不破裂，使其在低流速、低流量的細(xì)小脈管中檢出率較高。Sever等[2-4]認(rèn)為用SonoVue行經(jīng)皮淋巴系統(tǒng)CEUS，不同于常用的靜脈造影加入5 ml生理鹽水，皮下注射時微泡濃度更高，效果較好。本研究中六氟化硫微泡懸液的濃度為20 μl/ml。毛細(xì)淋巴管壁的通透性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于毛細(xì)血管，皮下注入SonoVue后，其更容易進(jìn)入淋巴循環(huán)，而且皮下組織內(nèi)的淋巴管直徑約為0.2～0.5 mm，SonoVue微泡能夠在淋巴管內(nèi)非常順利地通行，到達(dá)第一級淋巴結(jié)內(nèi)。鐘麗瑤等[5]研究認(rèn)為CEUS檢測和判定SLN方面優(yōu)于常規(guī)超聲。Sever等[2-4]研究證明，淋巴系統(tǒng)的CEUS能顯示SLN，并能在術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確定位（顯示SLN的敏感度為89%，準(zhǔn)確度為100%）。

3.2 經(jīng)皮CEUS鑒別乳腺癌與乳腺炎引起的淋巴結(jié)增大的價值 本研究結(jié)果顯示，炎性SLN和腫瘤轉(zhuǎn)移性SLN的CEUS在增強(qiáng)模式和開始增強(qiáng)時間上均有顯著差異。本組中19枚炎性淋巴結(jié)的CEUS表現(xiàn)為整個淋巴結(jié)的快速、均勻高增強(qiáng)，其原因為：乳腺炎引起淋巴結(jié)腫大時，淋巴結(jié)內(nèi)大量炎癥細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞也隨之增多，淋巴管壁的通透性進(jìn)一步增大，此時皮下注射SonoVue后，微泡進(jìn)入淋巴管的量明顯增加；而且由于巨噬細(xì)胞增多，淋巴結(jié)內(nèi)吞噬的SonoVue隨之增多，是CEUS顯示炎性淋巴結(jié)的快速、均勻高增強(qiáng)的病理基礎(chǔ)。進(jìn)入炎癥慢性期，隨著淋巴結(jié)內(nèi)的纖維化增多，CEUS可以表現(xiàn)為整個SLN為快速、不均勻的高增強(qiáng)，其間可有星點狀的低增強(qiáng)區(qū)或灌注缺損區(qū)。

本組顯示的22枚乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)表現(xiàn)為從周邊向內(nèi)部的環(huán)狀增強(qiáng)灌注模式，以周邊及整體不均勻增強(qiáng)為主，部分區(qū)域因壞死表現(xiàn)為灌注缺損區(qū)。此外，乳腺癌組SLN開始顯影時間為（8.27±2.19）min，明顯短于乳腺炎組的SLN（2.46±0.42）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其原因為：當(dāng)乳腺癌發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，癌細(xì)胞首先經(jīng)輸入淋巴管侵入并種植于局部皮質(zhì)的淋巴竇, 隨著乳腺癌細(xì)胞不斷增殖、壞死并發(fā)生結(jié)締組織反應(yīng)而導(dǎo)致局部皮質(zhì)明顯增厚，淋巴門部血管受壓、灌注量減低，甚至出現(xiàn)壞死[6]。另外，當(dāng)乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時，正常淋巴組織被腫瘤組織浸潤和替代，淋巴管道被腫瘤組織阻塞，阻礙了造影劑的順利通過，使SLN開始顯影時間明顯延長。

本研究中5例乳腺癌患者CEUS未能檢測到SLN，常規(guī)超聲檢測到同側(cè)腋窩多個淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理提示均有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推測其原因可能為腫瘤周邊引流淋巴管被腫瘤組織完全阻塞，SonoVue不能順利通過，因此遠(yuǎn)端的SLN未能顯影。Nielsen[7]通過動物實驗表明，當(dāng)造影劑注射點與SLN的距離達(dá)到30 cm以上時，SLN不能顯示。此外，SLN的位置不一定在腋窩，術(shù)前影像檢查（如淋巴系閃爍造影術(shù)等）中提示有5%的患者有腋窩以外的SLN，如內(nèi)乳淋巴結(jié)[8,9]。

炎性乳癌臨床上不易與急性乳腺炎鑒別：兩者乳腺均有紅、腫、熱、痛及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，Robertson等[10]報道55%～85%的炎性乳癌患者發(fā)現(xiàn)時已有腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此就診時即行經(jīng)皮淋巴系CEUS，若發(fā)現(xiàn)其為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，則更支持炎性乳癌的診斷。

總之，經(jīng)皮淋巴系CEUS檢查可以為臨床上無創(chuàng)性地鑒別炎性和腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)提供依據(jù)，如果經(jīng)過大樣本分析后，以及此后超聲造影劑的更新發(fā)展，其有望成為一種常用的SLN檢測及判定方法。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Percutaneous Contrast-enhanced Ultrasonography for the Diagnosis of Axillary Lymphadenovarix Caused by Breast Cancer and Mastitis

PurposeTo evaluate the value of percutaneous contrast-enhanced ultrasonography for the differentiation of axillary lymphadenovarix caused by tumor metastasis and inflammation.Materials and MethodsForty patients highly suspected as primary breast cancer or mastitis were enrolled, palpable mass of the breast and axillary lymph nodes was detected through palpation in each patient, routine ultrasound was applied to observe the size, aspect ratio, and echo characteristics of the axillary lymph nodes were recorded; then ultrasound contrast agent SonoVue was injected subcutaneously around the tumor, the position and enhanced situation of the ipsilateral axillary lymph nodes was observed using contrast-enhanced ultrasonography, enhancement-starting time and enhanced features of the axillary lymph nodes were recorded. Features of contrastenhanced ultrasonography of axillary lymph nodes caused by breast cancer and mastitis were compared according to the pathological results.ResultsForty-one sentinel lymph nodes (SLN) were detected in 40 patients, of which 19 SLN detected in 13 patients appeared as fast, uniform high enhancement, which was confirmed by pathology as infiltration of inflammatory cells within the lymph node. Among the remaining 27 patients, SLN was absent in five cases, varying degrees of perfusion defect within the lymph nodes were observed in 22 cases, and the defect consistently remained unenhanced, pathological examination confirmed that lymph node metastases were seen within the lymph nodes, and there was statistically significant difference between the two groups (P＜0.001); enhancement-starting time of SLN in breast cancer group was (8.27±2.19) min, which was significantly longer than (2.46±0.42) min of the mastitis group with statistical difference (P＜0.05). The aspect ratio of most tumor metastatic lymph node was less than 2, while that of the inflammatory lymph node was larger than 2, with statistical difference between the two groups (P＜0.01).Conclusion Sentinel lymph node imaging can be made through subcutaneous injection of SonoVue surrounding breast lumps, percutaneous contrast-enhanced ultrasonography is significantly important for the differential diagnosis of axillary lymphadenovarix caused by lymphatic metastasis and inflammation.

Breast neoplasms; Mastitis; Ultrasonography, mammary; Contrast media; Lymph nodes; Diagnosis, differential

1. 川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像中心，四川省重點實驗室，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科 四川南充 637007

2. 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科 四川南充637007

劉 健

Department of Ultrasound, Affiliated Hospital of Chuanbei Medical College, Nanchong 637007, China

Address Correspondence to: LIU Jian

E-mail: liujiansh@126.com

南充市科技局項目（11A0103）。

R737.9；R445.1

2013-05-23

修回日期：2013-08-29

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第9期：662-665

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 662-665

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.007

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.008