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        新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃研究及啟示

        2013-05-02 09:13:34馮鵬程
        社會(huì)保障研究 2013年6期
        關(guān)鍵詞:個(gè)人賬戶儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障

        馮鵬程 荊 濤

        (1中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司,北京,100033;2對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué),北京,100029)

        一、相關(guān)研究綜述

        我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶借鑒了新加坡的保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃,但是從實(shí)施效果來(lái)看并不理想,學(xué)者對(duì)個(gè)人賬戶持不同看法。王宗凡(2005)分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的優(yōu)點(diǎn)和缺陷,認(rèn)為要充分發(fā)揮個(gè)人賬戶的效率作用和彌補(bǔ)其公平方面的不足,需要在個(gè)人賬戶使用范圍和方式、約束供方和強(qiáng)化政府責(zé)任等方面進(jìn)行改革。薛新東和趙曼(2007)指出,個(gè)人賬戶不具備分散風(fēng)險(xiǎn)的功能,費(fèi)用控制作用有限,建議取消。關(guān)志強(qiáng)等(2006)通過(guò)對(duì)葫蘆島、蘇州等地實(shí)地調(diào)研后指出,大部分人不主張否定個(gè)人賬戶,而是希望逐步完善個(gè)人賬戶的功能。李躍平等(2008)認(rèn)為,當(dāng)前的社會(huì)背景下,取消個(gè)人賬戶必將面臨巨大的社會(huì)壓力。羅微(2013)從資產(chǎn)社會(huì)政策視角,提出在保留個(gè)人賬戶的前提下,通過(guò)增加資金積累等措施提高個(gè)人賬戶資金的使用效率。孔祥金等(2012)通過(guò)對(duì)新加坡和我國(guó)個(gè)人賬戶制度的比較分析,提出了擴(kuò)大適用范圍等建議。劉國(guó)恩(2006)等綜述了醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的功能和影響。國(guó)內(nèi)從定量角度對(duì)醫(yī)療個(gè)人賬戶的研究尚不多見。劉國(guó)恩(2009)等人利用南京市2002年-2006年門診患者個(gè)人賬戶與醫(yī)療支出進(jìn)行了實(shí)證分析。結(jié)果顯示:個(gè)人賬戶在一定程度上有朝著約束醫(yī)療費(fèi)用的方向發(fā)展,特別是對(duì)于退休人群而言,醫(yī)療個(gè)人賬戶資金在醫(yī)療需求更大的人群中得到了釋放,而在醫(yī)療需求較小的人群中得以儲(chǔ)存。該研究的基本結(jié)論是,個(gè)人賬戶對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響與預(yù)期的政策目標(biāo)基本一致。目前,已有的研究較少深入研究高效的新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃制度內(nèi)涵及運(yùn)行情況,本文試從這個(gè)角度出發(fā),并與我國(guó)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行比較,分析制度間的差異,解析我國(guó)個(gè)人賬戶運(yùn)行狀況不理想的根源,并對(duì)個(gè)人賬戶提出完善建議。

        二、新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的成因和醫(yī)療制度完善進(jìn)程

        1984年之前,新加坡的醫(yī)療保障制度主要是承襲英國(guó)殖民地時(shí)代的舊制:基本免費(fèi)醫(yī)院護(hù)理和有補(bǔ)貼的診所服務(wù)。1971年至1981年,新加坡醫(yī)療費(fèi)用從0.59億新元提高到2.57億新元,在10年期間上漲了4倍,住院率從1971年7.6%增長(zhǎng)至1980年11%。

        在經(jīng)歷了70年代醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)之后,新加坡政府意識(shí)到必須對(duì)過(guò)去福利型醫(yī)療保健制度進(jìn)行改革。李光耀總理提出“提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的理想和人類的實(shí)際行為是互相抵觸的,在新加坡肯定如此”。“提供良好的保健服務(wù),但是同時(shí)要求人們負(fù)擔(dān)一些費(fèi)用,以確保它不致被濫用又能控制成本”。1981年,衛(wèi)生部長(zhǎng)宣布“像英國(guó)國(guó)民保健署及其他福利國(guó)家所實(shí)施的由生到死照顧周全的醫(yī)療制度,并不適用于新加坡”。

        新加坡及時(shí)調(diào)整了國(guó)家醫(yī)療保健的指導(dǎo)思想,由過(guò)去國(guó)家大包大攬,轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ),政府分擔(dān)部分費(fèi)用來(lái)保證基本醫(yī)療服務(wù)。1983年2月,新加坡衛(wèi)生部發(fā)布《國(guó)家健康計(jì)劃藍(lán)皮書》(The National Health Plan-A Blue Paper),在該報(bào)告中提出,隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩和人口老齡化,而民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求還會(huì)增長(zhǎng),因此必須未雨綢繆,進(jìn)行醫(yī)療改革。國(guó)家健康計(jì)劃的目標(biāo)是通過(guò)主動(dòng)的疾病預(yù)防和健康生活方式的宣導(dǎo),保證全民健康、積極和富有勞動(dòng)能力的狀態(tài)。藍(lán)皮書提出兩項(xiàng)重大改變。第一項(xiàng)政策是建立強(qiáng)制性醫(yī)療計(jì)劃-保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave),把醫(yī)療保障的財(cái)政負(fù)擔(dān)由政府轉(zhuǎn)移到個(gè)人和雇主;第二項(xiàng)是將政府醫(yī)院改為企業(yè)化運(yùn)作的醫(yī)院。1984年4月,保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃開始實(shí)施。

        1990年7月,為了應(yīng)付嚴(yán)重疾病的大額醫(yī)療費(fèi)用,新加坡推出具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的健保雙全計(jì)劃(Medishield)。1994年7月,針對(duì)部分民眾較高的醫(yī)療保障需求,推出了增值健保雙全計(jì)劃(Medishield Plus)。

        1993年4月,為了解決低收入弱勢(shì)群體的醫(yī)療需求,新加坡政府設(shè)立保健基金(Medifund)。2007年11月,為更有針對(duì)性對(duì)65歲及以上的新加坡居民提供醫(yī)療援助,政府設(shè)立了樂(lè)齡保健基金(Medifund Silver)。2013年3月起,專為18歲以下人群設(shè)立一個(gè)少兒保健基金(Medifund Junior),以幫助有需要的家庭減輕孩子醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

        2002年6月,為適應(yīng)老齡化社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì),滿足老年護(hù)理保障基本需求,新加坡推出樂(lè)齡健保計(jì)劃(Eldershield),“樂(lè)齡”是新加坡對(duì)老年人的尊稱。2007年9月,為滿足居民更高程度的護(hù)理保障需求,推出了樂(lè)齡健保補(bǔ)充計(jì)劃(ElderShield Supplements)。

        目前,新加坡已建立保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃和保健基金的“3M”計(jì)劃,并輔以增值健保雙全計(jì)劃、樂(lè)齡健保計(jì)劃/樂(lè)齡健保補(bǔ)充計(jì)劃為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系網(wǎng),從不同層次規(guī)劃和分擔(dān)每個(gè)人醫(yī)療開支,保證公平性和可及性。

        表1 新加坡醫(yī)療保障制度構(gòu)成

        新加坡的醫(yī)療保障制度曾被一些國(guó)際機(jī)構(gòu)和學(xué)者譽(yù)為“公私兼顧和公平有效”。2000年,世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)191個(gè)成員國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)行了評(píng)估排名,新加坡位列亞洲第一、世界第六。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示,在全球194個(gè)國(guó)家和地區(qū)中,新加坡2011年的人均壽命82歲,高居第四位。2010年,新加坡醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的4.5%,遠(yuǎn)低于全球9.2%的平均水平及高收入國(guó)家12.4%的水平。這些數(shù)據(jù)充分說(shuō)明新加坡醫(yī)療保障制度“低投入、高產(chǎn)出”。

        三、新加坡的保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃概述

        保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是一種由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)契約儲(chǔ)存制度,要求每個(gè)有收入的國(guó)民在年輕時(shí)就要為其終生醫(yī)療需求儲(chǔ)蓄資金,疾病風(fēng)險(xiǎn)在個(gè)人生命周期不同階段之間分散,從而避免醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移。保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃剛推出時(shí)只包括雇員,1992年自雇人員也獲準(zhǔn)加入計(jì)劃。

        (一)賬戶繳費(fèi)率

        新加坡中央公積金繳費(fèi)一部分來(lái)自雇員,一部分來(lái)自雇主。繳費(fèi)按照不同比例計(jì)入個(gè)人普通賬戶(ordinary account)、保健儲(chǔ)蓄賬戶(medisave account)和特別賬戶(special account)賬戶。其中普通賬戶用于購(gòu)買組屋、支付獲準(zhǔn)情況下的投資、保險(xiǎn)和教育支出等;保健儲(chǔ)蓄賬戶用于支付本人或親屬的獲準(zhǔn)情況下的醫(yī)療支出;特別賬戶用于養(yǎng)老和特殊情況下的應(yīng)急支出。

        保健儲(chǔ)蓄賬戶剛推出時(shí),計(jì)入保健儲(chǔ)蓄賬戶的比例為6%,從1992年起,考慮到不同年齡需要醫(yī)療費(fèi)用的情況差別較大,開始采取差別性的計(jì)入比例,之后逐年調(diào)整,但隨著醫(yī)療費(fèi)用的上漲,計(jì)入比例整體呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。

        2012年9月1日-2013年12月31日,所有受雇的新加坡公民和永久居民(從成為永久居民的第3年起),月收入超過(guò)1500新元,每月需將工資的7% ~9.5%存入個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶,同時(shí)設(shè)置了收入上限(2013年為年收入30600新元),收入高于上限的收入無(wú)須供款。年薪超過(guò)6000新元的自雇人士根據(jù)上一年的凈銷售收入繳納一定的比例。

        表2 2012年9月-2013年12月繳費(fèi)率及存入賬戶

        (二)賬戶供款上限和最低限額

        為避免保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃滾存的金額過(guò)多,以致公積金成員過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù),新加坡政府1986年起開始規(guī)定供款上限(Medisave Contribution Ceiling),當(dāng)年為15000元,以后每年提高,2013年7月起上限為45500新元。對(duì)于55歲以下人員,超過(guò)上限的金額將轉(zhuǎn)入特別賬戶,對(duì)于55歲以上的人員轉(zhuǎn)入退休賬戶。

        為確保公積金會(huì)員在年老時(shí)有足夠的保健儲(chǔ)蓄金額來(lái)應(yīng)付所需的醫(yī)療費(fèi)用,新加坡政府對(duì)于55歲以上的人員,設(shè)置了最低限額(Medisave Minimum Sum),1984年為5000元,以后逐年增加,2013年要求不低于40500新元。所有者去世后,賬戶余額以遺產(chǎn)的方式給繼承人,不繳納遺產(chǎn)稅。

        表3 1984年-2013年保健儲(chǔ)蓄賬戶最低限額及供款上限

        (三)保障范圍

        保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃可用于支付患者的住院治療費(fèi)用以及部分門診費(fèi)用。新加坡政府設(shè)定了在各種情況下的可使用限額。這些限額一般夠支付重組醫(yī)院(restructured hospitals)的B2病房(每間病房設(shè)有6張病床,無(wú)空調(diào),政府根據(jù)公民收入最高補(bǔ)貼65%的醫(yī)療費(fèi)用)與C級(jí)病房(每間病房設(shè)8-10張病床,無(wú)空調(diào),最高補(bǔ)貼80%的醫(yī)療費(fèi)用)的所用開支。至于A級(jí)(每間病房設(shè)1-2張病床,有空調(diào),政府不補(bǔ)貼)和B1級(jí)病房(每間病房設(shè)3-4張病床,有空調(diào),最高補(bǔ)貼20%的醫(yī)療費(fèi)用)的住院費(fèi)用,病人須以現(xiàn)金支付超出保健儲(chǔ)蓄的差額。不同等級(jí)病房只是住院環(huán)境不同,服務(wù)由同樣的醫(yī)生和護(hù)理人員提供。保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃只提供住院8個(gè)小時(shí)以上的住院費(fèi)用(除非病人被確認(rèn)為日間手術(shù))。

        表4 保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃保障項(xiàng)目及限額

        (四)雇主發(fā)起的額外儲(chǔ)蓄基金供給計(jì)劃

        新加坡政府通過(guò)稅收優(yōu)惠鼓勵(lì)雇主向新加坡公民和永久公民的雇員提供額外儲(chǔ)蓄基金供給計(jì)劃(Additional Medisave Contribution Scheme),享受每年最高2%工資總額的稅收減免,每人每年最高限額1500新元。自雇人士不享受該計(jì)劃。繳費(fèi)額單獨(dú)計(jì)算,不受保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃供款上限的限制。繳費(fèi)超過(guò)此額度的金額將退還給雇主且不享受利息。享受額外儲(chǔ)蓄基金供給計(jì)劃的雇員及金額由雇主決定。

        雇主可使用額外儲(chǔ)蓄基金供給計(jì)劃購(gòu)買可轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(Portable Medical Benefits Scheme),也可將其劃入雇員的保健儲(chǔ)蓄賬戶??赊D(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃是一個(gè)雇主發(fā)起的團(tuán)體醫(yī)療計(jì)劃,享受該項(xiàng)福利的雇員范圍(不少于50%)由雇主確定,保障至雇員正常退休年齡(目前為62歲)。參加該計(jì)劃的雇員可以獲得無(wú)論任何原因離職后長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的住院醫(yī)療保護(hù)。12個(gè)月內(nèi),雇員找到新的同樣提供可轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的雇主,視同連續(xù)參保。

        四、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶和新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的比較

        我國(guó)和新加坡在建立個(gè)人賬戶時(shí)面臨的抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、強(qiáng)化個(gè)人醫(yī)療責(zé)任等制度背景、強(qiáng)制性要求、設(shè)置供款收入上限、供款基金享受稅優(yōu)、基金只能用于醫(yī)療支出等方面基本相同,但由于以下幾個(gè)方面的差異,使制度實(shí)施效果差別較大。

        (一)賬戶使用范圍和限制

        新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃主要用于本人及親屬(包括配偶、子女、父母和祖父母,其中祖父母必須是新加坡公民或者永久居民)的住院以及部分昂貴門診醫(yī)療費(fèi)用,并可用來(lái)繳納健保雙全計(jì)劃/增值健保雙全計(jì)劃,樂(lè)齡健保計(jì)劃/樂(lè)齡健保補(bǔ)充計(jì)劃等保險(xiǎn)費(fèi)用。保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃對(duì)于普通門診和小病醫(yī)療費(fèi)用不予支付,并且設(shè)定了各種情況下的使用限額。

        我國(guó)個(gè)人賬戶主要支付門診及藥店購(gòu)藥費(fèi)用、住院個(gè)人自付費(fèi)用等,沒有設(shè)定使用限額,有些地方甚至完全放開不管,“只管建賬,不問(wèn)去向”。少數(shù)地方探索參保城鎮(zhèn)的家人也可使用個(gè)人賬戶資金支付醫(yī)療費(fèi)用、購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)等。

        可以看出,新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃主要是?!按蟛 保e累功能是其本質(zhì),我國(guó)的個(gè)人賬戶主要是“保小病”,邊積累邊消費(fèi),個(gè)人賬戶使用范圍較寬,基金積累功能不足。2012年底,我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均積累金額為1018元。而新加坡保健儲(chǔ)蓄賬戶人均積累金額為19000新元,這雖然是受兩國(guó)的工資水平、劃入賬戶比例等因素的影響,但最重要是由于我國(guó)個(gè)人賬戶不注意積累導(dǎo)致。

        表5 近年我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的積累情況

        (二)基金保值增值效果

        1984年4月至1986年2月,新加坡保健儲(chǔ)蓄賬戶記賬利率為6.5%,1986年3月至2001年9月,記賬利息在2.5% ~5.78%之間,2001年10月起,為了更快積累醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶基金,將記賬利率提高到4%。從2008年1月起,保健儲(chǔ)蓄賬戶記賬利率的確定方式是在10年期政府債券過(guò)去12月的平均收益率的基礎(chǔ)上加1%,并規(guī)定記賬利率不低于4%。2010年1起,新加坡允許中央公積金所有賬戶中的第1個(gè)6萬(wàn)新元資金的記賬利率額外提高1%。目前每季度公布一次記賬利率,2001年10月至今,醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶實(shí)際記賬利率為4%,大部分時(shí)期都超過(guò)同期居民消費(fèi)物價(jià)上漲幅度(CPI),基金保值增值效果較好。

        我國(guó)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法是:當(dāng)年籌集的部分,按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息,并不低于該檔次利率水平。從表6可以看出,2008-2012年,我國(guó)個(gè)人賬戶中計(jì)息最高的3年期零存整取,其平均收益水平(3.3%)也沒有“跑贏”同期平均居民消費(fèi)物價(jià)上漲幅度,我國(guó)個(gè)人賬戶基金保值增值效果不佳,這也導(dǎo)致參保職工對(duì)于個(gè)人賬戶沒有積累愿望。

        表6 近年我國(guó)居民消費(fèi)物價(jià)上漲幅度與存款利率

        (三)對(duì)退休人員的醫(yī)療保障功能

        根據(jù)新加坡政府測(cè)算,最低限額能保證病人終生利用政府補(bǔ)貼的低等級(jí)病房所需的醫(yī)療費(fèi)用。2012年,新加坡年齡超過(guò)55歲的公積金會(huì)員,60%的人員保健儲(chǔ)蓄賬戶能達(dá)到最低金額要求(2012年為38500新元)。這主要?dú)w功于以下原因:一是保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃從1984年4月起啟動(dòng)至今,已有近20年的賬戶積累期:二是記賬利息較高,特別是從2001年10月起,保健儲(chǔ)蓄賬戶記賬利率提高至4%;三是2010年9月起,雇主增加工資0.5%劃入保健儲(chǔ)蓄賬戶;四是2012年9月起,50-60歲的人增加工資0.5%劃入保健儲(chǔ)蓄賬戶。

        我國(guó)對(duì)于個(gè)人賬戶沒有設(shè)置最低金額限制,賬戶積累效果不佳,個(gè)人賬戶難以滿足退休人員終生醫(yī)療支出。

        五、我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶必要性分析和完善建議

        我國(guó)個(gè)人賬戶在實(shí)踐中出現(xiàn)積累功能體現(xiàn)不足、管理成本高等問(wèn)題,但是,考慮到個(gè)人賬戶具有制度理念先進(jìn)、能適應(yīng)老齡化需要、取消賬戶容易引進(jìn)強(qiáng)烈反應(yīng)等因素,不能因噎廢食,建議通過(guò)政策的調(diào)整使其更好地發(fā)揮作用。

        (一)保留城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的必要性分析

        第一,個(gè)人賬戶理念先進(jìn),有利于增加個(gè)人的醫(yī)療責(zé)任,是未來(lái)發(fā)展方向。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度中引進(jìn)個(gè)人賬戶,既吸取了歐洲傳統(tǒng)現(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點(diǎn),又吸納了新加坡中央公積金制的特點(diǎn),試圖將社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶結(jié)合起來(lái),以期建立一個(gè)部分積累制。從理論上講可以將統(tǒng)籌的優(yōu)勢(shì)與賬戶的特點(diǎn)結(jié)合起來(lái),既可增強(qiáng)個(gè)人的責(zé)任,以應(yīng)對(duì)即將來(lái)臨的老齡化,又可實(shí)行社會(huì)共濟(jì),以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。在當(dāng)時(shí)歷史條件下,這個(gè)設(shè)計(jì)理念和設(shè)計(jì)初衷是超前的,就是時(shí)至今日,其理念追求也是值得令人稱道的。1993年,中共十四屆三中全會(huì)《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》提出“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān),實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”?!秶?guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》將“實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”作為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則之一。世界衛(wèi)生組織提出各國(guó)建立醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的主要目的有三個(gè),包括鼓勵(lì)儲(chǔ)蓄、控制醫(yī)療成本、為醫(yī)療制度籌集更多資金。

        第二,個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)縱向積累,有利于為老齡化社會(huì)儲(chǔ)蓄基金。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體制度(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式,這個(gè)模式實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制,追求基金的短期平衡,缺乏縱向積累,不能解決醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移問(wèn)題。隨著人口老齡化社會(huì)的到來(lái),這種矛盾日趨尖銳。發(fā)達(dá)國(guó)家目前醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)的原因,除醫(yī)療技術(shù)發(fā)展費(fèi)用增加之外,主要是人口老齡化的作用。有預(yù)測(cè)表明,我國(guó)2015年歸因于老年人的衛(wèi)生費(fèi)用將達(dá)到20456億元,2020年將增至42731億元,2050年將達(dá)到930188億元,占同期GDP的比重分別為3%、3%和5%。我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶雖然目前積累效果不佳,但通過(guò)提高投資收益、控制基金合理支出等措施,可加強(qiáng)基金積累,為老齡化社會(huì)儲(chǔ)蓄基金。

        另外,取消賬戶容易引起強(qiáng)烈反應(yīng)。如果將個(gè)人賬戶取消,一是將個(gè)人賬戶基金全部進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶,但考慮到我國(guó)目前職工醫(yī)保的保障水平已經(jīng)不低,如果一步到位提高,將違背“?;尽钡脑瓌t,也不利于老齡化背景下“可持續(xù)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),而且,參保職工已經(jīng)將個(gè)人賬戶基金視為國(guó)家給予的一種福利,如果取消容易引起強(qiáng)烈反應(yīng)。姜仁仁等人(2012)在廣州通過(guò)入戶問(wèn)卷調(diào)查和門診病人隨機(jī)抽樣調(diào)查,90.2%的人不贊成取消個(gè)人賬戶;二是將個(gè)人賬戶基金直接打入職工工資,這樣很可能改變資金的使用用途,不能起到??顚S玫哪康摹,F(xiàn)階段個(gè)人賬戶的穩(wěn)妥可行的辦法是進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶,而不是取消賬戶。

        (二)完善我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的建議

        1.提高個(gè)人賬戶基金的保值增值功能

        政府對(duì)個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄基金的保值增值承擔(dān)一定責(zé)任。新加坡政府對(duì)于中央公積金投資相當(dāng)謹(jǐn)慎,通過(guò)向中央公積金局發(fā)行專門的政府債券,在公積金投資管理與資金市場(chǎng)之間設(shè)置了防火墻??紤]到我國(guó)資本市場(chǎng)波動(dòng)較大,專業(yè)投資機(jī)構(gòu)不太成熟的現(xiàn)狀,建議借鑒新加坡的經(jīng)驗(yàn),由財(cái)政部專門向各類社會(huì)保險(xiǎn)基金發(fā)行特別債券,并給予高于銀行利率和通貨膨脹率的債券利率,使社會(huì)保險(xiǎn)基金(包括個(gè)人賬戶資金)實(shí)現(xiàn)保值增值,并能夠得到中央財(cái)政的信用保障。

        2.完善個(gè)人賬戶基金的使用用途

        考慮到參保職工都有固定收入,能支付起一定額度的醫(yī)療費(fèi)用。因此,應(yīng)對(duì)我國(guó)個(gè)人賬戶的使用進(jìn)行有效的限制,以提高積累效果。新加坡保健儲(chǔ)蓄賬戶對(duì)于個(gè)人賬戶的使用限額設(shè)定較復(fù)雜,為適合我國(guó)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀,可以考慮以“災(zāi)難性醫(yī)療支出”(Catastrophic health expenditure)作為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,“災(zāi)難性醫(yī)療支出”是指?jìng)€(gè)人現(xiàn)金醫(yī)療支出不應(yīng)超過(guò)扣除家庭基本支出的非生活收入(nonsubsistence income)的40%。因此,可以比照我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度,以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為標(biāo)準(zhǔn),超過(guò)后才允許使用個(gè)人賬戶。對(duì)于老齡員工、貧困戶以及其他特殊情況另做規(guī)定,可單獨(dú)申請(qǐng)?zhí)崛』稹?/p>

        3.適當(dāng)擴(kuò)展個(gè)人賬戶的功能

        為發(fā)揮個(gè)人賬戶的功能,可適當(dāng)擴(kuò)展其使用范圍,并進(jìn)行金額限制,以增強(qiáng)基金的共濟(jì)性和使用效應(yīng)。一是可比城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,從個(gè)人賬戶劃出一定金額,開展“政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作”的城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度;二是用于門診統(tǒng)籌保費(fèi)的繳納;三是可以為直系親屬繳納參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)和其他高額醫(yī)療費(fèi)用;四是用于購(gòu)買社保部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作開展的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品;五是鼓勵(lì)用于疾病預(yù)防、體檢費(fèi)用等,起到促進(jìn)健康,減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)的目的。

        4.發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用,推進(jìn)構(gòu)建“全覆蓋、?;?、多層次、可持續(xù)”醫(yī)療保障體系

        新加坡政府將增值健保雙全計(jì)劃、樂(lè)齡健保計(jì)劃/樂(lè)齡健保補(bǔ)充計(jì)劃等都通過(guò)招標(biāo),交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作。在醫(yī)療保障上采取公私混合體制,不僅提倡競(jìng)爭(zhēng),偏重供給效率,而且,通過(guò)政府監(jiān)管等形式來(lái)修正市場(chǎng)失靈和校準(zhǔn)社會(huì)公平。我國(guó)要建立“全覆蓋、?;?、多層次、可持續(xù)”醫(yī)療保障體系。從目前來(lái)看,“全覆蓋、?;尽钡娜蝿?wù)已基本完成,挑戰(zhàn)較大的是“多層次、可持續(xù)”的目標(biāo),因此,要發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本保障、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助基金發(fā)揮托底作用的基礎(chǔ)上,合理規(guī)劃商業(yè)健康保險(xiǎn),解決多樣化的醫(yī)療保障需求,在建立多層次醫(yī)療保障體系的同時(shí),也有利于釋放個(gè)人賬戶的提取資金壓力。

        [1]王宗凡:《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的成效、問(wèn)題與出路》,載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,2005(3)。

        [2]薛新東、趙曼:《醫(yī)保個(gè)人賬戶低效率的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》,載《華東經(jīng)濟(jì)管理》,2007(2)。

        [3]關(guān)志強(qiáng)、董朝暉、鄭慶華:《醫(yī)療個(gè)人賬戶的功能和作用》,載《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》,2006(1)。

        [4]李躍平、黃子杰、陳文賓:《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的公平性與效率分析》,載《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》,2008(3)。

        [5]羅微:《資產(chǎn)社會(huì)政策視角下的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革設(shè)想》,載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,2005(3)。

        [6]孔祥金、李貞玉、李樅、鄒明明、楊陽(yáng):《中國(guó)與新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度比較與啟示》,載《管理改革評(píng)論》,2012(4)。

        [7]劉國(guó)恩、董朝暉、孟慶勛、閻麗靜:《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的功能和影響(綜述)》,載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,2006(2)。

        [8]劉國(guó)恩、唐艷、劉立藏:《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究:個(gè)人賬戶與醫(yī)療支出》,載《財(cái)經(jīng)科學(xué)》,2009(1)。

        [9]李光耀:《經(jīng)濟(jì)騰飛路——李光耀回憶路》,108-109頁(yè),北京,外文出版社,2001。

        [10]Ministry of Health of Singapore.“The National Health Plan - A Blue Paper”.1983.

        [11]孫曉明:《發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療體制與保險(xiǎn)制度》,582頁(yè),上海,上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2012。

        [12]郭偉偉等:《亞洲國(guó)家和地區(qū)社會(huì)保障制度研究》,49頁(yè),北京,中央編譯出版社,2011。

        [13]World Health Organization.“World health statistics 2013”.56 -140.

        [14]烏日?qǐng)D:《醫(yī)療保障制度國(guó)際比較》,165頁(yè),北京,化學(xué)工業(yè)出版社,2003。

        [15]趙斌、嚴(yán)嬋:《新加坡的醫(yī)療保障體系》,載《東南亞南亞研究》,2009(4)。

        [16]劉嵐:《醫(yī)療保障制度模式與改革方向》,45頁(yè),北京:中國(guó)社會(huì)出版社,2007。

        [17]鄭秉文:《改革開放30年社會(huì)保障制度發(fā)展歷程》,載《上海證券報(bào)》,2008年12月13日。

        [18]World Health Organization.“ Medical Savings Accounts Lessons Learned from International Experience”.2002.

        [19]胡曉義:《醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)》,29頁(yè),北京,中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2012。

        [20]劉紅塵:《我國(guó)快速老齡化面臨四大挑戰(zhàn)―南開大學(xué)教授原新談我國(guó)老齡化趨勢(shì)》,載《老年日?qǐng)?bào)》,2007年10月9日。

        [21]吳玉韶:《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》,102頁(yè),北京,社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2013。

        [22]Ke Xu,David B.Evans,Guy Carrin and Ana Mylena Aguilar - Rivera.“designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure”.technical briefs for policy makers.2005.

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