毋 晶,林風(fēng)武，申有霞，劉 琳，趙 巖

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春130041;2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胸外科;3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 體檢中心)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及二胎政策的放開(kāi)，近年來(lái)，高齡初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦的數(shù)量明顯增多，GDM的發(fā)生率呈逐步上升趨勢(shì)，GDM患者是公認(rèn)的DM高危人群。Bellamy等[1]研究顯示GDM患者產(chǎn)后患DM的風(fēng)險(xiǎn)是健康孕婦的7倍。本研究評(píng)估了妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后6-8周的糖代謝狀況，分析其孕前及住院期間相關(guān)指標(biāo)與產(chǎn)后6-8周糖代謝結(jié)局的關(guān)系，旨在發(fā)現(xiàn)影響GDM患者產(chǎn)后糖代謝結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月-2017年7月于我院內(nèi)分泌科住院治療并于足月生產(chǎn)后6-8周復(fù)診的女性96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前無(wú)糖尿病病史。②臨床資料完善者。③未合并嚴(yán)重的肝腎功能損傷。④未合并自身免疫系統(tǒng)疾病及其他內(nèi)分泌疾病。

1.2 方法

根據(jù)96例GDM患者產(chǎn)后6-8周糖代謝的狀態(tài)分為糖代謝正常組(54例)和糖代謝異常組(42例)，比較兩組患者的孕前及住院期間的相關(guān)臨床資料。

1.3 觀察指標(biāo)

①孕前指標(biāo)：包括年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病家族史。②孕期指標(biāo)：包括OGTT FPG、OGTT 2hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹c肽、1hc肽、2hc肽、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、出院前需用胰島素劑量、診斷孕周。③產(chǎn)后6-8周糖代謝的轉(zhuǎn)歸。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 孕期首次產(chǎn)前檢查行75 gOGTT達(dá)到或超過(guò)下列至少一項(xiàng)指標(biāo)：FPG≥5.1 mmol/L,1hPG≥10.0 mmol/L和(或)2hPG≥8.5 mmol/L。

產(chǎn)后糖代謝狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO標(biāo)準(zhǔn):①DM:FPG≥7.1 mmol/L和(或)OGTT 2hPG≥11.1 mmol/L。②葡萄糖耐量受損(IGT)：FPG<6.1 mmol/L，OGTT 2hPG≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L。③空腹血糖受損(IFG)：FPG≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L同時(shí)OGTT 2hPG<7．8 mmol/L。孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖3.3-5.6 mmol/L，餐前血糖3.3-5.8 mmol/L，餐后血糖4.4-6.7 mmol/L，夜間血糖4.4-6.7 mmol/L。

孕期BMI分類(lèi)參照《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》，體重正常：18.5-23.9 kg/m2,超重：24.0-27.9 kg/m2,肥胖≥28 kg/m2。

孕周劃分標(biāo)準(zhǔn)：孕早期：孕周≤12周；孕中期：12周<孕周<28周；孕晚期：孕周≥28周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間率比較采用卡方檢驗(yàn)；多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM患者產(chǎn)后6-8周的糖代謝轉(zhuǎn)歸

96例GDM患者中產(chǎn)后6-8周糖代謝正常組54例，糖代謝異常組42例(43.8%)，其中IFG 9例(9.4%)，IGT 12例(12.5%)，IFG+IGT 8例(8.3%)，DM 13例(13.5%)。

2.2 影響產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸的單因素分析

將產(chǎn)后糖代謝異常組的孕前及住院期間相關(guān)指標(biāo)與產(chǎn)后糖代謝正常組相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組在糖尿病家族史、孕期OGTT FPG、OGTT 2hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹c肽、1hc肽、2hc肽、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、出院需用胰島素劑量方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)于年齡、診斷孕周、孕前BMI、孕期甘油三酯(TG)及總膽固醇(TC)，兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示年齡、診斷孕周、孕前BMI、孕期甘油三酯(TG)及總膽固醇(TC)是產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

2.3 產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸的多因素Logistic回歸分析

進(jìn)一步對(duì)年齡、診斷孕周、孕前BMI、孕期TG及TC行多因素Logistic回歸分析，進(jìn)行變量間的相互調(diào)整，結(jié)果顯示年齡、診斷孕周是產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。其中以孕晚期組為對(duì)照，孕中期組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，估計(jì)值大于0，OR值大于1，提示診斷孕周越早，產(chǎn)后6-8周糖代謝異常的危險(xiǎn)性越大。以孕早期組為對(duì)照，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與孕早期組樣本量較小有關(guān)，見(jiàn)表2。

3 討論

多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于GDM患者產(chǎn)后血糖的重新評(píng)估情況研究一直沒(méi)有中斷，Alves等[2]人回顧性研究了279例產(chǎn)后6-12周行OGTT的GDM患者，產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常發(fā)生率45.5%，其中DM 12.2%，IGT 20.8%，IFG 12.5%。吳紅花等[3]研究顯示產(chǎn)后6-12周糖代謝異常發(fā)生率為35.1%，其中IFG 0.4%，IFG+IGT 1.5%，IGT 30.9%，DM 2.3%。本研究結(jié)果表明產(chǎn)后糖代謝異?；颊?2例(43.8%)，DM 13例(13.5%)。本研究產(chǎn)后DM發(fā)生率均高于國(guó)內(nèi)外，考慮主要原因?yàn)楸狙芯渴占氖侨朐呵?周左右經(jīng)飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療后血糖仍控制不佳、住院期間均需行胰島素降糖治療的患者。而其他研究選取對(duì)象為門(mén)診患者，只有部分患者孕期需使用胰島素治療。許多研究表明孕期需要用胰島素是產(chǎn)后糖代謝異常最危險(xiǎn)的因素。有研究顯示在懷孕期間需要胰島素的GDM患者，95%產(chǎn)后發(fā)展為DM或IGT。因此，本研究收集的GDM患者產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常及DM發(fā)生率更高。

表1 影響產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸的單因素分析

表2 產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸的多因素Logistic回歸分析

目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的影響GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常的危險(xiǎn)因素有高齡、糖尿病家族史、肥胖、高血糖癥、胰島素水平異常、OGTT各點(diǎn)血糖值、診斷孕周早、孕期應(yīng)用胰島素等。本研究通過(guò)對(duì)GDM患者進(jìn)行孕前及住院期間相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果支持年齡、孕前BMI、診斷孕周是產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素。采用多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡及診斷孕周是GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常最危險(xiǎn)的因素，因此，我們應(yīng)更加重視高齡及診斷孕周早患者的產(chǎn)后血糖重新評(píng)估和隨訪，減少產(chǎn)后DM的發(fā)生率。

關(guān)于GDM患者孕期血脂水平與產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外暫無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究結(jié)果顯示孕期高TG血癥及高TC血癥是產(chǎn)后糖代謝轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素。正常妊娠時(shí)，母體為了滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，腸道吸收脂肪能力增強(qiáng)，導(dǎo)致血脂水平升高，以TG為主，屬于正常代償生理現(xiàn)象。王蘊(yùn)慧等[4]研究認(rèn)為GDM 孕婦較正常孕婦胰島素抵抗更嚴(yán)重，胰島素抵抗指數(shù)與 TC、TG呈正相關(guān)。因此，孕期TG及TC的升高會(huì)加重GDM患者的胰島素抵抗。2型糖尿病發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，主要是從以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足到以胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗，目前認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的機(jī)制與2型糖尿病發(fā)病機(jī)制一致。所以孕期血脂代謝紊亂可能會(huì)影響產(chǎn)后糖代謝的轉(zhuǎn)歸。因此，我們不僅要重視GDM患者的孕期血糖監(jiān)控，還要重視孕期血脂的監(jiān)測(cè)及管理。

在我國(guó)，大多數(shù)GDM患者未進(jìn)行產(chǎn)后糖尿病的篩查。Chang等[5]采訪了2152名婦女，只有282名婦女(13.1%)進(jìn)行了產(chǎn)后血糖重新評(píng)估，導(dǎo)致未篩查血糖的原因包括一部分GDM患者認(rèn)為產(chǎn)后血糖會(huì)恢復(fù)正常、產(chǎn)后把更多注意力放在照顧下一代身上從而忽視自身的健康、沒(méi)有得到相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的通知。Lee等[6]研究表明，隨著隨訪時(shí)間的增加，產(chǎn)后糖尿病的發(fā)病率也在升高。劉正云等[7]研究顯示產(chǎn)后短期內(nèi) GDM 患者產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生率較高，合理飲食干預(yù)可有效降低糖代謝異常發(fā)生率。因此，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后GDM患者的飲食教育，并宣教有關(guān)產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性，使其重視產(chǎn)后血糖的重新評(píng)估及持續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)，延緩糖尿病發(fā)生和發(fā)展。美國(guó)ADA指南推薦GDM患者分娩后6-12周內(nèi)進(jìn)行血糖的重新評(píng)估，若結(jié)果正常，則每3年進(jìn)行1次重新評(píng)估。若存在空腹血糖受損或糖耐量異常，必須每年評(píng)估1次。

綜上，影響GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常的因素有很多，尤其是高齡及診斷孕周早，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員須加強(qiáng)對(duì)這部分患者的隨訪，進(jìn)行正確生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)，使其重視產(chǎn)后血糖的重新評(píng)估及持續(xù)的血糖監(jiān)測(cè)，減少糖尿病的發(fā)生率。本研究的研究對(duì)象僅為住院患者，樣本量小，存在一定的局限性，并且隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步擴(kuò)大收集范圍加入門(mén)診患者，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

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