摘 要：中國城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）的發(fā)展現(xiàn)狀是國家醫(yī)改政策的日臻完善，公司經(jīng)營模式的日漸成熟，居民實際需求的日益強烈。大病保險也存在著業(yè)內(nèi)對大病保險產(chǎn)品屬性認(rèn)識模糊，醫(yī)療費用風(fēng)險控制不得力，服務(wù)管理水平提供不到位，專業(yè)化人才隊伍存在缺口的瓶頸制約，招標(biāo)投標(biāo)操作過程不夠透明。需要規(guī)范市場準(zhǔn)入退出機制，建立風(fēng)險聯(lián)動機制，以人才培養(yǎng)機制提升大病保險管理服務(wù)水平，加強對被保險人的道德習(xí)慣和非道德習(xí)慣的宣傳引導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：大病保險；瓶頸；對策

中圖分類號：F840 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）07-0091-03

一、城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）國家醫(yī)改政策日臻完善

2012年8月31日，國家出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，這是繼《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》發(fā)布后的一項具體醫(yī)保舉措。大病保險是醫(yī)療保障體系中基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療保險形式，是國家在規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外為城鄉(xiāng)居民在商業(yè)保險機構(gòu)進行投保的補充醫(yī)療保險。大病保險作為中國基本醫(yī)療保險的延伸與補充，是減輕中國大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的制度安排。它以非營利性、高保險額度、百姓零負(fù)擔(dān)的特點構(gòu)建起中國醫(yī)療保險事業(yè)的“雕梁畫棟”，是澤被百姓的民心工程。

（二）公司經(jīng)營模式日漸成熟

目前，開辦大病保險的這一業(yè)務(wù)的保險公司不一而足，人保財險、人保健康、平安養(yǎng)老、中華聯(lián)合財險等諸家公司都在探索自己的運營模式。如人保財險廣東分公司早在2003年就開始進行補充醫(yī)療保險試點，試點范圍覆蓋清遠、佛山、順德、陽江、韶關(guān)、潮州、揭陽、云浮、汕尾、汕頭9個網(wǎng)點，形成了各具特色的“佛山醫(yī)管辦管理模式”、“清遠模式”、“湛江模式”。而人保健康江蘇分公司在“太倉模式”上的成功更是取得了業(yè)內(nèi)有口皆碑的贊譽，它以科學(xué)的管理手段實現(xiàn)了“大病再保險”的“收支平衡、保本微利”，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險與大病保險的有機對接。這些可圈可點的成功模式，為大病保險由理想變?yōu)楝F(xiàn)實提供了借鑒和推廣的依據(jù)。

（三）居民實際需求日益強烈

首先，居民基本醫(yī)療保險的參與度直接決定了大病保險的參與度。大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，中國當(dāng)前基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占人口總數(shù)的95%以上，基本上實現(xiàn)了全覆蓋，大病保險的資金來源是從基本醫(yī)療保險基金中劃分出的一定比例額度，這是為推廣大病保險提供了得天獨厚的經(jīng)濟基礎(chǔ)和群眾基礎(chǔ)。其次，大病重病多發(fā)易發(fā)人群的數(shù)量日益增多。特別是隨著中國人口老齡化進程的加快，老年人住院次數(shù)和接受大病服務(wù)的次數(shù)增多，需求變大。此外，城鄉(xiāng)失業(yè)人群、特殊疾病發(fā)病群體發(fā)病率、貧困地區(qū)大病發(fā)病率、農(nóng)村偏遠地區(qū)大病發(fā)病率也較高，一病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，統(tǒng)籌做好大病保險工作，是實現(xiàn)“小病有所醫(yī)，大病醫(yī)得起”的迫切需要。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展的瓶頸制約檢視

（一）對大病保險產(chǎn)品的屬性認(rèn)識模糊

大病保險是公共產(chǎn)品，它雖然具備一般商品的盈利屬性，但更多具備的是“讓利于民”的非營利屬性，這就對企業(yè)的綜合管理水平提出了更為苛刻的經(jīng)營要求。企業(yè)在這個不可分割的盈利與非營利價值區(qū)間里，只能在為社會服務(wù)前提下實現(xiàn)利益最大化，而不能本末倒置、背道而馳，否則就事與愿違了。所以大病保險的產(chǎn)品對于企業(yè)來說，它是一塊“雞肋”，而不是一塊“雞胸”，不是要以此“發(fā)大財”，而是要以此“做公益”，保險公司也可以借此提升經(jīng)營水平，提高社會聲譽。

（二）醫(yī)療費用風(fēng)險控制不得力

一是醫(yī)藥合作制度積重難返。大病醫(yī)療往往需要使用更高端的醫(yī)療設(shè)備，投入更先進的治療藥物，配備醫(yī)術(shù)更精湛的醫(yī)務(wù)人員，花費更高昂的醫(yī)療費用。長期以來，中國醫(yī)療機構(gòu)實行“醫(yī)藥合作制度”，醫(yī)院享有處方權(quán)、藥品銷售權(quán)、醫(yī)藥費解釋權(quán)，醫(yī)院為了獲取高額利潤，不得不將醫(yī)療費用的很大部分轉(zhuǎn)嫁到藥品價格上，從而導(dǎo)致了藥品價格的虛高不下。而醫(yī)療和醫(yī)生的收入直接與藥品的收入掛鉤，這種制度在缺乏監(jiān)管的情況下容易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的弊端，這主要表現(xiàn)在不必要醫(yī)療服務(wù)大行其道、任意追加醫(yī)療費用、過分延長住院時間、昂貴保健誘導(dǎo)等。而醫(yī)療服務(wù)方的這種過渡供給使得醫(yī)療費用居高不下，而這些費用在醫(yī)療過程的終端又轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療保險機構(gòu)。

二是醫(yī)病合謀現(xiàn)象積久成弊。醫(yī)病合謀，就是醫(yī)院與病人之間在各自自身利益的驅(qū)使下，共同利用保險機構(gòu)對信息不知情的優(yōu)勢地位進行不道德的“逆向選擇交易”。一些被保險人為了從保險公司索取最大限額的賠付，動用人情在醫(yī)院開具虛假證明，出現(xiàn)“無病小醫(yī)、小病大醫(yī)、大病重醫(yī)”、“一人醫(yī)保、全家吃藥”的現(xiàn)象；一些被保險人與醫(yī)院合作提高消費費用、奢侈醫(yī)療消費、保健醫(yī)療消費、虛假事故或虛報損失常有發(fā)生。保險公司作為醫(yī)后賠付人，無法掌握治療過程的詳細(xì)情況，對醫(yī)療費用的控制力較弱，難以規(guī)避醫(yī)療費用支出的風(fēng)險。

三是醫(yī)療事件監(jiān)控存在缺位。醫(yī)療事件從開始到結(jié)束，是一個動態(tài)發(fā)生、發(fā)展和結(jié)束的過程，而長久以來，醫(yī)療服務(wù)與保險服務(wù)是一個相對獨立的過程，保險公司游離于就醫(yī)事件的整個核心過程，這就在產(chǎn)生了費用監(jiān)控的“盲區(qū)”。保險公司缺乏介入醫(yī)療費用監(jiān)控的行為預(yù)見，在風(fēng)險源頭上就居于了被動地位，往往是在醫(yī)療事件發(fā)生后做出醫(yī)療賠付，也就是投保人“先自付，后報銷”，而這就給“道德?lián)p害”行為以可乘之機，投保人利用這個機會鉆營取巧，經(jīng)營風(fēng)險不言而喻。事實上，在投保人經(jīng)診斷確認(rèn)需要醫(yī)療服務(wù)時，保險服務(wù)就應(yīng)該及時跟進，主動參與到檢驗補償、確診補償、住院前補償和住院后醫(yī)療補償?shù)倪^程之中。這樣既可以提高投保人的滿意度，又能盡量避免“道德?lián)p害”的行為，減少保險失信帶來的損失。

（三）服務(wù)管理水平提供不到位

一是服務(wù)流程不暢通。作為大病保險，它是政府部門與商業(yè)保險機構(gòu)之間的合作，最主要的就是有效實現(xiàn)商業(yè)運作與社會服務(wù)系統(tǒng)對接，這既是重點，又是難點。大病保險雖然建立在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)之上，但不能照搬基本醫(yī)療保險的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。大病保險的實質(zhì)是“醫(yī)療再保險”，它的商業(yè)性更明顯，靈活性更大、賠付額更多、專業(yè)性更強、審核程序更復(fù)雜，這就特別需要創(chuàng)新產(chǎn)品的服務(wù)流程。目前，大病保險的的服務(wù)流程雖然取得了重大改善，但在籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇補償?shù)目茖W(xué)性、獲得補償?shù)谋憷浴⑨t(yī)保商保合作的穩(wěn)定性、承辦機構(gòu)責(zé)任與全方位醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督責(zé)任之間的協(xié)調(diào)性等方面，還有足夠大的探索空間。一些保險公司不能滿足社保部門關(guān)于簡化報銷手續(xù)、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補充保費的征收、醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管、補充保險醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式服務(wù)”。

二是管理模式不統(tǒng)一。中國大病保險尚處于初步探索階段，由于各地社保及分公司在設(shè)備和管理形式上不同，加之各個保險公司在所有制方式、地緣因素、所在地經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，導(dǎo)致了在此過程中出現(xiàn)了各色各樣的運營模式，諸如“佛山醫(yī)管辦管理模式”、“清遠模式”、“湛江模式”、“江陰模式”、“廈門模式”、“上海模式”等。個中差異性體現(xiàn)在公司與公司之間運營模式的不同、同一公司內(nèi)部各子公司之間的不同，這就造成了經(jīng)營過程的各自為“營”，無法形成統(tǒng)一的管理模式，從而制約了大病醫(yī)保這一新項目在更大范圍內(nèi)的宣傳與推廣。

（四）專業(yè)化人才隊伍有缺口

人才資源是第一資源，特別是大病保險更需要高層次的醫(yī)學(xué)專門人才和綜合管理人才。

一是懂醫(yī)學(xué)、會設(shè)計的專門人才。由于大病保險的專業(yè)性較強，離不開醫(yī)學(xué)人才的充足儲備和選用，對從業(yè)人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)本領(lǐng)有更過硬的要求，他們要在產(chǎn)品創(chuàng)意、流程設(shè)計、費用核查上作出精細(xì)化計算，也要在專業(yè)培訓(xùn)、風(fēng)險評估上一展所長。目前，醫(yī)學(xué)專業(yè)化人才隊伍的匱乏是大病保險的“短板”。

二是有頭腦、會經(jīng)營的綜合管理人才。大病醫(yī)療保險普遍奉行非營利性的“保本微利”原則，必須考慮“邊際成本”問題，而要想在大病保險領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)收支基本平衡實屬不易，不少保險公司在參與大病保險過程中由于管理人才的匱乏，導(dǎo)致出現(xiàn)連年虧損的現(xiàn)象。綜合管理人才需要在財務(wù)核算、業(yè)務(wù)分析、信息統(tǒng)計等方面提供支持，避免由于管理方法的問題為保險機構(gòu)帶來不必要損失。如現(xiàn)行的一些公司在醫(yī)保服務(wù)中大都通過向公估機構(gòu)支付第三方公估費用來實現(xiàn)順利運營，而缺乏公司自主組建的管理人才隊伍，在大病保險利潤水平較低的情況下，保險公司還要提供高昂的公估費用，這無疑是雪上加霜。如果保險機構(gòu)可以在內(nèi)部自主組建一支業(yè)務(wù)能力強、綜合素質(zhì)好的公估團隊，不僅可以節(jié)約成本、還可以提高工作效率。

（五）招標(biāo)投標(biāo)操作過程不夠透明

中國大病保險采取的政策是由政府來制定市場規(guī)則、組織購買、協(xié)調(diào)管理，而委托商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢進行市場運營。政府在委托商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)大病保險的過程中，除了市場準(zhǔn)入和退出的政策制定、稅收優(yōu)惠、保險公司的經(jīng)營水平權(quán)量之外，招標(biāo)和退標(biāo)工作顯得尤為重要。大病保險的價格是在對商業(yè)保險機構(gòu)的招標(biāo)中形成的，市場價格可以高于價值，也可以低于價值，若價格過低，保險公司就容易出現(xiàn)虧損，降低經(jīng)營的可持續(xù)性。若價格過高，企業(yè)利潤就會橫溢，公共財政和百姓福利勢必減少，保險公司也會放松改進服務(wù)和管理的動力。在大病保險招標(biāo)中，政府并沒有合理劃定價格浮動限閾，就導(dǎo)致這種針對公共產(chǎn)品的銷售供給在進行市場化運作的過程中出現(xiàn)壓價抬價投標(biāo)的惡性競爭。一些效益不好、經(jīng)營管理不科學(xué)的商業(yè)保險機構(gòu)為了從中分得“一杯羹”，在供給中極易采取價格為主的爭奪戰(zhàn)，惡性的價格競爭使產(chǎn)品交易費率與真實費率嚴(yán)重背離，這種大病保險的“搭便車”現(xiàn)象，就是休謨提出的“公共悲劇”。

三、大病保險可持續(xù)發(fā)展的對策

（一）規(guī)范行業(yè)監(jiān)管機制

一是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范口徑，實現(xiàn)公平競標(biāo)。要制定科學(xué)有序的籌資政策，健全招標(biāo)機制，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進行招標(biāo)。大病醫(yī)療保險需要綜合實力強、經(jīng)營網(wǎng)點多、開辦經(jīng)驗豐富的大型保險公司來經(jīng)營，招標(biāo)時要適當(dāng)提高準(zhǔn)入門檻，同時適度降低保險價格的評分權(quán)重，提高保險公司的綜合實力、資質(zhì)經(jīng)驗、服務(wù)方案等方面的權(quán)重；要建立價格動態(tài)調(diào)整機制，把合作期限適當(dāng)延長到三至五年，以增加大病醫(yī)療保險經(jīng)營的穩(wěn)定性和服務(wù)的持續(xù)性。

二是建立政府牽頭、多方聯(lián)動協(xié)作監(jiān)管機制。要盡快建立由人力資源社會保障部門牽頭的、政府其他相關(guān)部門、保險機構(gòu)參加的多方聯(lián)動監(jiān)管協(xié)作機制，共同加強監(jiān)督管理，切實維護基金安全。如成立多級“大病醫(yī)療保險監(jiān)督管理檢查小組”，特別是建立全國、省區(qū)、市縣大病醫(yī)療保險監(jiān)督管理檢查小組，著力對大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療規(guī)范、商業(yè)保險機構(gòu)的基金使用情況、商業(yè)保險公司參與管理和服務(wù)等情況進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進意見，保障保險基金安全持續(xù)運行。通過監(jiān)管，對于考核不合格的醫(yī)療保險機構(gòu)，責(zé)令限期整改或進行退標(biāo)賠償，以規(guī)范大病保險市場退出機制。

（二）建立風(fēng)險聯(lián)動機制

一是風(fēng)險控制前移機制。是指從保險公司將參與醫(yī)療事件的關(guān)口前移，改變其存在監(jiān)控盲區(qū)被動局面。要把被保險人就醫(yī)時的“先付后審”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋葘徍蟾丁?，即承保者預(yù)先估算賠付額，按比例支付給與之合作的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)在認(rèn)同后以預(yù)先約定的固定費用負(fù)責(zé)病人的全部醫(yī)療保健，這就使得保險公司在醫(yī)療行為之前作出了風(fēng)險規(guī)避，而醫(yī)療機構(gòu)在這樣的機制下勢必考慮自身的經(jīng)營管理，減少醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源。這既是監(jiān)控機制，又是利益互補機制，使雙方形成一個唇齒相依的“利益共同體”。

二是多方聯(lián)合辦公機制。政府要積極推進醫(yī)藥管理體制改革，醫(yī)療體制改革是一個全球性難題，突出的表現(xiàn)在醫(yī)藥關(guān)系的處理上，它是最難啃的一塊“硬骨頭”，解決好這一問題是化解大病風(fēng)險的關(guān)鍵；保險公司要聯(lián)合醫(yī)保局相關(guān)人員對各等級定點醫(yī)院開展醫(yī)院巡查及醫(yī)療行為監(jiān)控工作，秉承“保必須、防奢侈”的理念，建立駐院代表的日常巡查制度、評估專家審核制度，對于特需服務(wù)費、《藥典》外藥品、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等可不予報銷，避免由于過度用藥、奢侈治療帶來的損失。

（三）以人才培養(yǎng)機制提升大病保險管理服務(wù)水平

一是技術(shù)型人才的培養(yǎng)。技術(shù)型人才主要指熟知醫(yī)療流程、疾病種類、醫(yī)療成本、醫(yī)藥價格，能夠根據(jù)不同病情作出準(zhǔn)確分析，精算醫(yī)療費用，預(yù)知賠付額度；同時能夠在險種開發(fā)、流程設(shè)計、專業(yè)培訓(xùn)、客戶服務(wù)方面滿足市場需要。如人保財險廣東佛山分公司與佛山市社保局共同組建了一支由150名醫(yī)學(xué)專家組成的“醫(yī)療專家?guī)臁保ㄟ^醫(yī)療專家?guī)鞂Χc醫(yī)療機構(gòu)參保病人住院病歷進行抽查評審，及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)亂檢查、濫用藥、過度治療等情況，并出具書面鑒評報告，這對全面提升醫(yī)療保險的保障水平、服務(wù)水平和監(jiān)管水平起到了重要作用。

二是管理型人才的培養(yǎng)。管理型人才主要是針對補充醫(yī)療保險的管理體制，能夠科學(xué)探索出更為簡便、快捷、有效的銷售、核保、理賠和評估方式，提高工作效益，能夠在最短時間內(nèi)做出讓投保者滿意的“一站式服務(wù)”；降低人才引進和聘用成本，尋求更為合理的經(jīng)辦代理途徑；重點探索大病保險途徑，以典型模式為藍本進行全面改進，從而在全國或較大區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)廣泛推廣。

（四）加強對被保險人的道德習(xí)慣和非道德習(xí)慣的宣傳引導(dǎo)

被保險人自參與基本醫(yī)療保險那一刻起，他就自動參與了大病醫(yī)療保險。被保險人的道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在投保人的誠信意識淡薄，常會出現(xiàn)隱瞞病情而帶病投保、動用人情套取保險金、謊報虛報病情、過渡進行無必要的保健醫(yī)療或整容醫(yī)療、故意不履行告知義務(wù)等。而被保險人的非道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在個人無意識的生活方式和行為習(xí)慣上，一些不良的生活習(xí)慣、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、不良的有害嗜好往往會對被保險人的身體健康造成危害，這就為大病發(fā)病埋下了禍根，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生率提高，客觀上增加了醫(yī)療服務(wù)的需求。保險公司要針對這種情況開展豐富多樣的宣傳引導(dǎo)，對于因為被保險人的道德習(xí)慣造成的欺詐保險事件，保險公司應(yīng)加強宣傳，事先聲明告知投保人保險方有拒絕或減少賠付的權(quán)利。對于由于非道德行為習(xí)慣造成的客觀保險事件，保險公司應(yīng)主動引導(dǎo)，多對他們進行自我保健教育，如承保前的預(yù)防教育宣傳、承保中的公益廣告宣傳，以增加投保人的保健常識和健康知識，減少就醫(yī)事件發(fā)生的概率。如太倉模式就是秉承“健康保險+健康管理”的先進理念和實行“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”三位一體的風(fēng)險管理技術(shù)涵蓋醫(yī)療費用的發(fā)生全過程，進一步提升了醫(yī)?；鸬陌踩浴?/p>

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[責(zé)任編輯 陳麗敏]