摘 要：1970年以來，發(fā)達經濟體公共衛(wèi)生支出先是快速增長，然后進入成本控制期，支出水平呈現趨同跡象。而新興經濟體公共衛(wèi)生支出增幅較小。公共衛(wèi)生支出效率普遍低下，有待進一步提高。

關鍵詞：公共衛(wèi)生支出；發(fā)達經濟體；新興經濟體；效率

中圖分類號：F830 文獻標識碼：B 文章編號：1674-2265（2013）02-0080-03

一、關于發(fā)達經濟體的情況

發(fā)達經濟體的公共衛(wèi)生支出，呈現出這樣的特征，即“先是支出快速增長，然后實施成本控制”。1971—1975年是公共衛(wèi)生支出快速增長的時期（升幅約為國內生產總值的1個百分點），主要是多數國家擴大醫(yī)保覆蓋面所致。緊接著，很多國家實施了醫(yī)療改革，并將此作為一攬子財政整頓措施的重要內容，在較長時期內進行成本控制。從1975年到1990年的15年間，公共衛(wèi)生支出的增長還不到國內生產總值的1個百分點。二十世紀90年代初期，公共衛(wèi)生支出又出現快速增長，二十世紀90年代下半期，再次進入成本控制時期，這主要源于美國和歐洲國家為控制政府總支出而采取的醫(yī)療改革措施。2000年以后，公共衛(wèi)生支出重拾強勁增長勢頭，2000—2008年，公共衛(wèi)生支出增長占國內生產總值的1個百分點（上升到占國內生產總值的7%），主要原因是經歷了二十世紀90年代的支出緊縮之后，這一期間的政府總支出大幅增長，增幅約為國內生產總值的2個百分點（IMF，2010）。

研究文獻顯示，導致公共衛(wèi)生支出占國內生產總值比重上升的主要因素包括收入、老齡化以及醫(yī)療衛(wèi)生政策。從需求方面看，衛(wèi)生支出占國內生產總值的比重隨著經濟發(fā)展而上升，而且，在一般情況下，老年人比年輕人的醫(yī)療保健支出高。從供應方面看，科學技術的發(fā)展提高了診斷和治療水平，使更多的疾病得以醫(yī)治，同時也造成醫(yī)療服務成本上升。此外，相對于其他部門來說，醫(yī)療機構較低的生產率也是推升其成本的重要因素之一。在所有上述影響因素中，非人口因素占主導地位。總體來看，公共衛(wèi)生支出占國內生產總值的比重上升約1/4是由人口因素（即人口老齡化）推動的，其余的3/4則是由于額外成本增長，即非人口因素的綜合影響，包括收入增長、技術改進、醫(yī)療衛(wèi)生政策及制度等。當然，積極的額外成本增長不應被解讀為公共支出的成本大于收益，比如，技術改進是推動公共衛(wèi)生支出增長的主要因素，但同時也使得國民健康狀況和福利水平得到了明顯改善。

在過去30年中，以占國內生產總值比重計量的公共衛(wèi)生支出在不同國家間的變動差異很大，該比率向中位數趨近。在發(fā)達經濟體中，公共衛(wèi)生支出占國內生產總值的比重在此期間幾乎均呈上升趨勢（見圖1）。1980年，公共衛(wèi)生支出最低國家（希臘）與最高國家（瑞典）的該比例之差為5個百分點；2008年，上述差距大幅縮減，其中，最低支出國家為5.5%（澳大利亞）、最高支出國家為8.7%（法國）?？傮w來看，初始支出水平越低的國家，支出增幅越高（支出增幅與初始支出水平的相關系數為-0.8；見圖1右圖）。28年間，該比率上升最快的是美國、葡萄牙和新西蘭，分別提高3.8個、3.4個、2.7個百分點，而初始水平高的瑞典下降0.7個百分點，愛爾蘭沒有增加。自2000年以來，11個國家的公共衛(wèi)生支出增長占國內生產總值比重等于或超過1個百分點，包括加拿大、丹麥、芬蘭、希臘、愛爾蘭、意大利、荷蘭、新西蘭、盧森堡、英國和美國。在此期間，公共衛(wèi)生支出增幅最低的國家包括捷克、德國和挪威（不超過GDP的0.2個百分點）。

有關數據表明，在1980—2008年間，公共衛(wèi)生支出增長與1980年初始人均國內生產總值的相關性較低，因此，公共衛(wèi)生收入不是導致支出趨同的主要因素。在此期間，人口結構的變化不大，也不是主要影響因素。假定收入和人口結構不變，進行回歸分析后發(fā)現，公共衛(wèi)生支出占國內生產總值比重低于平均水平的國家均出現了較大幅度的支出增長，說明支出趨同主要源于“模仿”效應，即模仿其他國家醫(yī)療體系的某些特色，比如，在醫(yī)療體系下增加新的醫(yī)療服務等。當然，上述模仿需要改變醫(yī)療衛(wèi)生制度和政策，其中決定技術擴散的因素也會發(fā)生變化，因此會引出一個問題，即公共衛(wèi)生支出高增長現象是否可持續(xù)？

二、關于新興經濟體的情況

歷史上，新興經濟體的公共衛(wèi)生支出水平及增幅均大大低于發(fā)達經濟體。在1971—1995年間，新興經濟體公共衛(wèi)生支出增幅從占國內生產總值的0.5個百分點上升至占國內生產總值2%的水平。在隨后的10年間，公共衛(wèi)生支出出現快速增長，增幅達到了國內生產總值的0.5個百分點。新興歐洲經濟體和拉美的公共衛(wèi)生支出水平大大高于新興亞洲經濟體，而且新興經濟體之間未出現公共衛(wèi)生支出趨同現象（見圖2）。1995年以來，羅馬尼亞、沙特阿拉伯、泰國和土耳其等經濟體的公共衛(wèi)生支出增幅最高（約為GDP的1—1.5個百分點），而愛沙尼亞、匈牙利、印度、拉脫維亞、俄羅斯和烏克蘭等經濟體的公共衛(wèi)生支出水平呈下降趨勢。2000年以來，新興經濟體公共衛(wèi)生支出平均水平上升，不過僅有6個國家的公共衛(wèi)生支出增幅超過了國內生產總值0.5個百分點（包括巴西、保加利亞、智利、波蘭、泰國和烏克蘭）。

以占國內生產總值比重計量的公共衛(wèi)生支出增幅不高，反映出新興經濟體對衛(wèi)生支出的重視不夠。即使在放松支出控制（比如，放松以政府收入占國內生產總值比重為限的支出控制）的國家，公共衛(wèi)生支出也維持在較低水平。以樣本國家為例，在2000—2007年間，政府收入占國內生產總值的比重上升了3.5個百分點，而公共衛(wèi)生支出僅增長了約0.5個百分點。在1987—2007年間，發(fā)展中經濟體的公共衛(wèi)生支出僅相當于其教育支出的一半，而發(fā)達經濟體二者的支出大體相當。從需求因素看，人均收入水平和老年人撫養(yǎng)比率較低等，使得政府總支出和公共衛(wèi)生支出水平均處于低位。而且，很多新興經濟體尚未完成流行病學向慢性疾病的轉變，這一轉變通常伴隨著經濟發(fā)展，并且會提升醫(yī)療成本。

三、醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率

無論是發(fā)達經濟體還是新興經濟體，在健康狀況方面均存在著較大差異?？傮w來看，發(fā)達經濟體的平均預期壽命（出生時）為80歲，其中，日本人的平均預期壽命高達83歲，斯洛伐克人的平均預期壽命則為74歲。從其他反映壽命的指標來看，發(fā)達經濟體存在類似的參差不齊的情況。此外，各國的嬰兒死亡率也存在較大差異，較低的國家包括冰島、盧森堡和瑞典。相較于發(fā)達經濟體，新興經濟體71歲時的預期壽命縮短了約9歲。總體來看，新興歐洲國家的平均預期壽命等指標好于其他新興經濟體。新興經濟體的平均預期壽命差異也較大，最高的智利為79歲，而南非僅為52歲。

公共衛(wèi)生支出存在嚴重的低效問題。雖然增加公共衛(wèi)生支出有助于提升衛(wèi)生保健的成效，但是，提出公共衛(wèi)生支出的效率問題有助于取得更好的研究效果，這一結論可以從各國因縮減“效率差距”而獲得的收益得到證實?！靶什罹唷笔侵福紤]到社會經濟及生活方式等因素的影響，在公共衛(wèi)生支出水平相當的情況下，一國平均預期壽命與預期壽命最長國家之間的差距。比如，將經濟合作與發(fā)展組織（OECD）成員國的“效率差距”縮減一半，則有助于其平均預期壽命延長1歲多。而如果希望通過增加公共衛(wèi)生支出來達到同樣的效果，公共衛(wèi)生支出增長則需要達到30%以上。目前，公共衛(wèi)生支出效率最高的國家包括澳大利亞、韓國、瑞士等；匈牙利、斯洛伐克以及美國則屬于效率低下的國家之列。公共衛(wèi)生支出對于新興和發(fā)展中國家而言也是決定衛(wèi)生保健成效的重要因素（鮑爾達奇等，2008），不同新興經濟體的公共衛(wèi)生支出效率也差異較大（古普塔和費爾赫芬，2001；古普塔，2008），反映出新興經濟體同樣可以在不增加公共衛(wèi)生支出的情況下，通過提高公共衛(wèi)生支出效率來提升全民的健康水平。

四、簡要結論

1970年以來，發(fā)達經濟體的公共衛(wèi)生總支出增幅約為國內生產總值的6個百分點，其中約2/3是源于公共支出的增長。公共支出增長主要是由于收入增加、技術進步、老齡化以及公共醫(yī)療衛(wèi)生政策變化等因素的推動。公共衛(wèi)生支出的歷史呈現以下特征，即經歷快速增長期之后，進入成本控制期。而1970年以來，新興經濟體公共衛(wèi)生支出的增幅僅為國內生產總值的1個百分點，低于發(fā)達經濟體，主要是因為新興經濟體對衛(wèi)生支出的重視不夠。過去數十年來，發(fā)達經濟體的公共衛(wèi)生支出水平呈現趨同跡象，新興經濟體則未呈現此特征。

公共衛(wèi)生支出存在較嚴重的效率低下問題。因此，發(fā)達和新興經濟體均可通過提高公共衛(wèi)生支出效率來提升衛(wèi)生保健水平。

（責任編輯 耿 欣；校對 GX）