【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0171-02

膽囊結石是我國的常見病、多發(fā)病，近年來腹腔鏡膽囊切除術是治療該病的金標準。隨著人們對膽囊功能認識的進一步加強、腹腔鏡技術的進步和經(jīng)驗的積累、儀器設備的不斷改進，張寶善教授提出的“腹腔鏡保膽取石術”[1]因創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點而被廣泛應用于膽囊結石的治療，與其他保膽方法比較（如體外碎石、溶石、排石等），結石取凈率明顯提高，其不足之處同其他保膽方法一樣存在一定的復發(fā)率。較早的文獻報道該方法的術后5-10年復發(fā)率高達30%-40%[2]。張寶善等報道國內最大一組保膽取石術1520例，隨訪1-17年，術后結石復發(fā)率為2%-10%[3]。老式保膽取石術的“術后復發(fā)率”實際上大部分為術中殘留所致[4]。如何降低保膽取石術后結石殘留或復發(fā)率，一直是肝膽外科醫(yī)師共同鉆研和奮斗的目標?，F(xiàn)略總結針藥結合治療微創(chuàng)保膽取石術后結石殘留和復發(fā)的相關方法以供考究。

1 微創(chuàng)保膽取石術治療

1.1 手術方法 采用三孔或四孔法，氣管插管全麻，取頭高足低仰臥位，在臍緣或臍上10 mm作弧形切口，插入10 mm Trocar，建立腹內壓9～12 mmHg的CO2人工氣腹，纖維膽道鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度，探查膽囊內結石情況，用取石網(wǎng)套徹底取凈膽囊內的結石，見清亮膽汁從膽總管經(jīng)膽囊管反流入膽囊后，用"5-0"可吸收線全層縫合膽囊切開處，吸凈腹腔內積液并排出CO2氣體，逐一取出Trocar，關閉腹膜，吸收線皮內、皮下縫合傷口。

1.2 適應癥及禁忌癥

此手術方式原則上只適用于以下人群[5]：①膽囊結石無合并化膿性膽囊炎；②癥狀輕微的單純膽囊結石；③多發(fā)性結石，但B超檢測膽囊壁厚度<6mm；④無右上腹部大手術史，膽囊位置無異常；⑤非萎縮性膽囊結石；⑥兒童及青少年膽囊結石。需要注意的是對于無功能的萎縮、瓷化膽囊，膽囊頸管結石嵌頓、病理檢查提示膽囊有惡變傾向、膽囊內有腫瘤性息肉，以及高齡患者不能做此項手術，必須做傳統(tǒng)的膽囊切除術。

2 針藥治療

2.1 針刺治療

針刺治療膽道疾病具有解痙止痛、利膽排石、降逆止嘔作用，我國1959年首次報道針刺治療本病。近二十年來摸索出一套包括針灸在內的以非手術療法為主的治療方案，并在全國范圍內得到推廣。70年代代后期，有的單位以針灸作為主要療法配合服硫酸鎂治療膽管結石，獲得滿意效果，此后，進一步發(fā)現(xiàn)耳針、電針眼針、穴位埋植及穴位激光照射等穴位刺激之法都有較好的療效，特別是興起于南京的耳穴壓丸法，不僅能明顯地改善臨床癥狀，而且具有一定排石作用，方法經(jīng)濟簡便痛苦小，頗受觀迎。自80年代中期起，耳穴壓丸法很快就風靡全國，且至今不衰。盡管對本法的實際排石效果，在針灸界尚有不同看法，但通過一系列臨床療效和實驗研究的觀察，基本上證實本法在消除癥狀及影響膽系運動功能等方面的作用是確切的。針灸治療膽石病的效果各地報道不一，早在80年代初，就有人曾統(tǒng)計869例病人，針灸有效率在69%～96.6%之間，排石率46.23%～82.1%。有人還對包括電針在內的中西醫(yī)結合非手術治療膽石病的遠期療效（經(jīng)1年～22年隨訪）進行分析，發(fā)現(xiàn)效果也較為穩(wěn)定。歐陽楚瞻[6]以單味大黃末配合清開靈注射液、針刺治療急性膽囊炎、膽石癥160例患者，根據(jù)病史、癥狀與體征，并結合B超或膽囊造影及實驗室檢查確診，按中醫(yī)辨證分型：氣郁、實火、濕熱等型進行治療。結果治愈104例、好轉44例、無效12例，總有效率為92.5%。錢治元[7]報道用耳壓與體針合治膽石癥515例，結果所治515例均有結石排出，其中結石排凈者89例、顯效307例、有效125例、無效4例。王振龍[8]采用針刺膽俞穴和日月穴為主治膽石癥62例，其中男9例，女53例，病程最短3個月，最長3年；治療后開始排石時間最短3天，最長50天。主穴取右側膽俞穴、日月穴，配穴取右側陽陵泉、丘墟、太沖。上述穴位1日針刺1次，每15分鐘行針1次，留針45分，治療10次為1個療程。結果62例患者經(jīng)針刺治療后，痊愈22例，占35%；有效32例，占52%；無效8例，占13%；總有效率為87%。王志強[9]自1998—2000年在2年時間內，用針刺方法治療膽石癥28例，治療為針刺期門、日月、陽陵泉，基本痊愈17例，占60.72%；顯效8例，占28.57%；無效3例，占10.71%，總有效率89.29%。龔傳美等[10]用體針和耳針治療膽絞痛60例，主穴選用膽俞穴，配穴：速效穴（位于章門與期門之間，相當于肋前線第10-11肋間隙壓痛點）、脾俞、膽囊穴（雙側）；耳：胰膽、迷根，結果顯示病例膽囊有所增大，膽汁流量有一定程度的增加，奧狄括約肌張力顯著降低。何業(yè)理[11]采用針刺為主治療膽結石80例，體針取穴以肝俞、膽俞、日月為主穴，陽陵泉、陰陵泉、膽囊點、太沖為輔穴。耳針取肝、膽、神門、內分泌、交感、耳迷根為主穴，以脾、胃、大腸、腎上腺、耳尖為輔穴。體針以7次為1個療程，耳針以10天為1個療程。結果80例患者中，痊愈15例，占18.75%；好轉62例，占77.5%；無效3例，占3.7%，總有效率為96.3%。蘇稼夫[12]耳壓肝膽、神門、胃、三焦的耳背對應點，配合體針肝俞、膽俞、日月、期門、膽囊穴，以及進脂餐治療肝膽結石300例，排石率91.67%，排凈率17.33%，好轉率74.33%。

2.2中藥治療

2.2.1中藥貼敷療法

神闕穴在近年的研究與臨床應用中的低位日漸突出，已成為研究熱點。現(xiàn)代研究認為臍在胚胎發(fā)育過程中為腹壁最后閉合處，表皮角層最薄，屏障功能較差，且臍下沒有脂肪組織，皮膚筋膜和腹膜直接相連，故滲透性較強，藥物分子較易透過皮膚的角質層進入細胞間質，迅速彌散入血而通達全身，臍下腹膜還分布有豐富的靜脈網(wǎng)，連接于門靜脈，從而使藥物得以經(jīng)此捷徑直達肝臟[13]。因此，神闕穴在中藥外治法中應用廣泛。邵澤善等[14] 應用自制膽痹膏貼敷神闕穴與日月穴治療慢性膽囊炎，結果治療組總有效率為90.00%，優(yōu)于對照組的76.92%。徐吉祥[15]自擬利膽膏穴位貼敷陽陵泉、丘墟、太沖、日月、期門、肝俞、膽俞穴，配合膽囊按摩等治療膽石癥94例，結果治愈34例，顯效43例，有效7例，無效10例，總有效率89.4%。吳逸民[16] 采用解痙止痛膏（白芷10g，花椒15g，苦楝子50g，蔥白、韭菜兜20g，白醋50ml）貼敷中脘穴治療膽絞痛78例，以疼痛完全消失為有效。78例中除1例慢性膽囊炎急性發(fā)作并穿孔貼敷藥膏1劑無效即轉手術外，余全部有效。

2.2.2中藥內服療法

張元等[17]報道予微創(chuàng)保膽取石術后5天續(xù)服中藥1～2個月，預防膽囊結石復發(fā)。結果54例保膽取石均獲成功，無嚴重并發(fā)癥，3～5天痊愈出院。隨診1～10個月，癥狀消失或減輕者占93%，復查B超膽囊壁變薄者占74%，除1例提示膽泥形成，其它未見結石復發(fā)。沈平等[18] 采用中醫(yī)辨證論治的方法治療膽道術后殘余結石17例，9例屬肝膽氣郁型者給予疏肝清熱、利膽通下中藥；8例屬肝陰不足型者給予養(yǎng)肝護陰、利膽通下中藥，結果17例病人殘余結石均排出。唐乾利[19]中醫(yī)辨證治療膽石癥術后殘留及復發(fā)46例，將膽石癥術后殘留及復發(fā)分為肝膽郁滯、肝膽濕熱、肝膽膿毒、肝膽?zhàn)鼋Y及正虛邪戀5型，以疏肝利膽、攻下排石為原則辨證施治，結果臨床治愈17例（37.96%），顯效18例（39.13%），好轉7例（15.22%），無效4例（8.7%），總有效率91.3%。李健等[20]予微創(chuàng)保膽內鏡取石術后加服防石膠囊治療膽囊結石45例，結石取凈率 10 0 % ，膽絞痛消失率 98% ，膽囊收縮功能進一步改善 ，膽囊壁變薄 ，術后 6個月復查B超未發(fā)現(xiàn)膽囊結石復發(fā)。劉禹翔等[21]觀察中醫(yī)藥方法降低微創(chuàng)保膽內鏡取石術后患者膽囊結石復發(fā)的療效，結果顯示中醫(yī)藥能減輕及消除膽囊壁的炎癥，增強膽囊的收縮功能，有助于防止膽囊結石的復發(fā)。郭紹舉等[22] 將120例行微創(chuàng)保膽取石術后患者采用利膽健脾法預防微創(chuàng)保膽內鏡取石術后患者膽囊結石的復發(fā)，結果顯示利膽健脾法能減輕及消除膽囊壁的炎癥，增強膽囊的收縮功能，有助于預防膽囊結石的復發(fā)。陸勇[23]將微創(chuàng)保膽取石術獲得成功的患者60例隨機分為治療組30例（消石湯治療組）和對照組30例（一般治療組）。觀察治療前后膽囊壁厚度、膽囊收縮功能、B超檢查有無膽結石形成，從而作出療效及安全性評價。結果消石湯治療組對膽囊壁厚度有明顯改善作用和對膽囊壁收縮功能有明顯改善作用，說明中藥在預防微創(chuàng)保膽取石術后結石復發(fā)有明顯作用，無任何不良反應，治療安全。

2.3 針藥結合治療

祝定泉等[24]針刺華佗夾脊之膽穴，施瀉法，內服小柴胡湯加金錢草為基本方，治療肝膽結石31例，治愈20例，有效率為90%。羅玉林[25]針刺膽俞、日月，配穴：肝俞、期門或脾俞，章門，施瀉法，結合內服金錢草湯及運動，治療結石38例，總有效率97%。李德峰等[26]耳壓肝膽、胃、三焦、神門等穴，加服金石散，配合脂餐，治療膽結石110例，治愈率83%，總有效率95%。魏伯秦[27]耳壓督1-5、任1、4、5、胰膽及其背面加強點、排石點等，配合脂餐及食黑木耳，另服中藥自擬方，治療膽石癥106例，總有效率98.10%。呂惠芳等[28]采用自擬排石湯內服，配合耳穴變阻點電沖擊治療膽石癥346例，總有效率93.10%，治愈率4.10%，排石率79.50%。

3 結論

膽石病是膽道系統(tǒng)主要病癥之一，嚴重危害人類身體健康?，F(xiàn)代醫(yī)學主要采取手術治療，近期療效雖較滿意，但遠期療效不盡人意，尤其術后結石殘留、復發(fā)、膽管狹窄和手術對肝臟造成的損害，均制約了外科手術的開展，難以從根本上防治膽石病。眾多中醫(yī)醫(yī)家在其長期臨床實踐中創(chuàng)立了不少行之有效的方法，摸索中醫(yī)針藥聯(lián)合保膽取石術對膽石癥術后復發(fā)的影響，挖掘、總結出相關的“治已病”、“治末病”理論，開創(chuàng)出中醫(yī)針藥聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術預防術后結石復發(fā)的新領域。膽囊結石的形成主要與膽汁成分改變和膽囊收縮功能障礙有關[29]，因此，保留膽囊將存在一定的結石復發(fā)率。現(xiàn)代研究證明中藥及針灸可通過增強膽汁分泌及膽囊收縮運動，調節(jié)肝細胞的代謝以改變膽汁成分及減輕膽囊壁的炎癥而防止結石的形成，故中醫(yī)針藥在治療和預防結石復發(fā)方面具有獨特的優(yōu)勢。

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作者簡介：

黎民欽（1970— ），男，漢族，碩士研究生，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合治療外科疾病。