宋振濤等

[摘要]目的：探討胸三角皮瓣擴(kuò)張器置入術(shù)的手術(shù)體會(huì)。方法：本組患者23例，均行胸三角皮瓣擴(kuò)張器置入術(shù)，術(shù)中根據(jù)解剖特點(diǎn)，按分區(qū)依次解剖剝離皮瓣，將頭靜脈分支和胸肩峰動(dòng)脈皮支結(jié)扎，徹底止血，留置負(fù)壓引流。結(jié)果：23例中除1例出現(xiàn)感染，2例出現(xiàn)妊娠紋樣改變外均按預(yù)期擴(kuò)張充分，順利完成Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移。結(jié)論：將胸三角皮瓣供區(qū)依解剖特點(diǎn)分區(qū)后，使手術(shù)操作層次更加清楚，解剖剝離易于操作，有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]胸三角皮瓣；置入術(shù)；解剖分區(qū)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）05-0518-03

胸三角皮瓣因其與面頸部相鄰，術(shù)后色澤、質(zhì)地、彈性優(yōu)于其他遠(yuǎn)位皮瓣，為面頸部缺損修復(fù)與再造常用的皮瓣供區(qū)。當(dāng)面頸部瘢痕或缺損面積較大時(shí)，胸三角供區(qū)常需植皮，且因皮瓣較厚，轉(zhuǎn)移到面部常顯臃腫，為克服以上的不足，可應(yīng)用擴(kuò)張后的胸三角皮瓣，可有效地增加皮瓣應(yīng)用面積，避免了供區(qū)植皮，且皮瓣薄如真皮下血管網(wǎng)皮瓣，轉(zhuǎn)移到受區(qū)不顯臃腫，色澤良好[1]。為了保證擴(kuò)張后皮瓣充分有效地覆蓋受區(qū)，減少或避免擴(kuò)張器Ⅰ期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，擴(kuò)張器置入的位置、層次、手術(shù)相關(guān)細(xì)節(jié)操作等尤為重要。筆者將胸三角皮瓣分區(qū)解剖剝離，便于手術(shù)操作，減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 臨床資料

本組患者23例，年齡15～33歲，均為燒傷后面頸部瘢痕，其中單側(cè)8例，雙側(cè)15例；男性9例，女性14例；擴(kuò)張器置入均選用鎖骨上切口，擴(kuò)張器均選用長(zhǎng)柱形，容量為400～600ml。

2 手術(shù)方法

2.1 解剖分區(qū)：筆者將胸三角區(qū)分為5個(gè)區(qū)域（如圖1）。Ⅰ區(qū)，胸大肌胸肋區(qū)；Ⅱ區(qū)，胸大肌鎖骨區(qū)；Ⅲ區(qū)，胸大肌乳腺上區(qū)；Ⅳ區(qū)，三角肌肩峰區(qū)；Ⅴ區(qū)，胸大肌三角肌肌間溝區(qū)。手術(shù)操作中，根據(jù)每個(gè)分區(qū)的特點(diǎn)予以解剖剝離。

2.2 術(shù)中操作：常規(guī)消毒后先定點(diǎn)標(biāo)記胸廓內(nèi)動(dòng)脈2、3穿支的穿出點(diǎn)，以其為埋置擴(kuò)張器的內(nèi)側(cè)線，按擴(kuò)張器展平后的最大范圍，在預(yù)擴(kuò)張區(qū)用亞甲藍(lán)畫線，其范圍盡量靠近肩部，切口設(shè)計(jì)在鎖骨下，長(zhǎng)約10cm。筆者按Ⅰ至Ⅳ區(qū)順序依次剝離，各區(qū)解剖特點(diǎn)及剝離要點(diǎn)如下：Ⅰ區(qū)，該區(qū)胸大肌肌膜與深筋膜層粘連緊密，術(shù)中很難鈍性剝離，直視下銳性剝離，可攜帶部分胸大發(fā)肌肌膜，盡量不要?jiǎng)內(nèi)胄卮蠹〖￠g隙，否則易導(dǎo)致肌間穿支血管離斷出血，并發(fā)血腫；Ⅱ區(qū)，該區(qū)胸大肌肌膜與深筋膜層粘連不緊密，可直視下鈍性剝離；Ⅲ區(qū)，該區(qū)胸大肌肌膜與深筋膜間結(jié)締組織疏松，且無(wú)主要血管、神經(jīng)，可用示指、中指鈍性分離至擬擴(kuò)張范圍即可；Ⅳ區(qū)，該區(qū)三角肌肌膜與深筋膜間粘連不緊密，采用鈍性剝離即可，但三角肌外緣及肩峰區(qū)轉(zhuǎn)向肩背側(cè)呈弧形后，宜用銳性剝離，并且一定要?jiǎng)冸x充分，可略超出標(biāo)記線1～2cm范圍；Ⅴ區(qū)，剝離該區(qū)時(shí)因兩側(cè)均已剝離，宜銳性剝離，將頭靜脈分支和胸肩峰動(dòng)脈皮支結(jié)扎，對(duì)胸肩峰動(dòng)脈皮支最好縫扎，避免出血。剝離過程最好在冷光源照射下直視操作，徹底止血（包括皮瓣面），防止術(shù)后出血及血腫形成，依次按分區(qū)剝離好后將擴(kuò)張器展平置入留置負(fù)壓引流管徹底引流，注射閥門可采用外置或內(nèi)置（如圖2）。

3 結(jié)果

本組23例患者中，1例擴(kuò)張器感染，經(jīng)及時(shí)清創(chuàng)沖洗后，重新置入擴(kuò)張器，仍按預(yù)期擴(kuò)張。2例擴(kuò)張后期皮瓣出現(xiàn)妊娠紋樣改變。全部置入擴(kuò)張器均按計(jì)劃注水?dāng)U張，注水期為2～4個(gè)月。擴(kuò)張滿意后，順利完成皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移覆蓋面頸部瘢痕切除皮膚缺損區(qū)。

4 討論

4.1 應(yīng)用解剖：胸三角皮瓣的血液供應(yīng)主要來(lái)自胸廓內(nèi)動(dòng)脈的前胸穿支，以第2、3肋間的皮動(dòng)脈為最粗，這些前胸穿支在胸骨旁開1cm處從肋間穿出，沿肋間平面走行，止于胸肩峰內(nèi)側(cè)，供應(yīng)該區(qū)皮下及皮膚。經(jīng)解剖學(xué)研究，該動(dòng)脈與胸肩峰動(dòng)脈及頸橫動(dòng)脈頸段皮支間有豐富的吻合支，使其可以跨胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支供應(yīng)的范圍供血，最遠(yuǎn)可達(dá)肩三角肌區(qū)[2]。結(jié)合上述解剖基礎(chǔ)，再輔以皮瓣延遲術(shù)的靈活運(yùn)用，可以確保皮瓣不出現(xiàn)血運(yùn)障礙[3]。

4.2 按分區(qū)解剖剝離：結(jié)合胸三角區(qū)局部解剖特點(diǎn)和臨床手術(shù)剝離時(shí)體會(huì)，筆者把胸三角區(qū)分為5個(gè)解剖分區(qū)，即胸大肌胸肋部、鎖骨部、乳腺上區(qū)、三角肌肩峰區(qū)和胸大肌三角肌肌間溝區(qū)。據(jù)相應(yīng)區(qū)域肌膜和深筋膜層次間粘連是否緊密，采用銳性或鈍性剝離，使解剖剝離過程更簡(jiǎn)單化。依次按區(qū)域剝離后，將胸大肌三角肌肌間溝兩側(cè)充分剝離后，可以精細(xì)解剖剝離出該區(qū)域頭靜脈分支和胸肩峰動(dòng)脈皮支，并確切結(jié)扎。另外，建議在剝離胸大肌胸肋區(qū)時(shí)，不要?jiǎng)內(nèi)胄卮蠹〖￠g隙，以免損傷肌間穿支血管，并發(fā)出血。術(shù)中必須充分止血，否則出血積于擴(kuò)張囊和皮瓣間致血腫機(jī)化、皮瓣變薄，從而影響遠(yuǎn)端皮瓣的血供，術(shù)后放置引流管，可有效預(yù)防擴(kuò)張囊與皮瓣間血腫形成[4]。手術(shù)中應(yīng)在深筋膜與胸大肌肌膜間剝離，不可損傷深筋膜，因?yàn)轭i橫動(dòng)脈頸段皮支、胸肩峰動(dòng)脈皮支、胸廓內(nèi)動(dòng)脈胸前穿支間的吻合均在深筋膜淺層，損傷深筋膜則難免損傷上述吻合支，影響皮瓣移植后的血運(yùn)[5]。

4.3 術(shù)中與術(shù)后細(xì)節(jié)處理：置入擴(kuò)張器的切口選擇在鎖骨下區(qū)，可將頸橫動(dòng)脈頸段皮支切斷，起到良好的延遲作用。該處解剖層次清楚，操作方便，剝離的腔隙要盡量靠近肩部，使擴(kuò)張后皮瓣之長(zhǎng)軸盡量延長(zhǎng)，以利二期轉(zhuǎn)移。由于胸前區(qū)深筋膜組織疏松，肩部及三角肌區(qū)組織致密的特點(diǎn)，加之注水后重力因素的影響，使擴(kuò)張器常常向內(nèi)、向下移位。因此術(shù)中剝離時(shí)盡量將肩部三角肌區(qū)充分剝離，而強(qiáng)調(diào)下界及內(nèi)側(cè)盡量保守，甚至略有不足，防止擴(kuò)張器移位[6-7]。術(shù)后可以早期注水，注水量要控制在擴(kuò)張囊容量的10%～15%，防止注水過快過多致張力過大使彈力纖維斷裂，從而形成妊娠紋樣改變[8]。

筆者將胸三角區(qū)依解剖特點(diǎn)分區(qū)后，使手術(shù)操作層次更加清楚，解剖剝離易于操作，從而有效地避免擴(kuò)張器Ⅰ期術(shù)后血腫并發(fā)癥的發(fā)生。按區(qū)剝離皮瓣后，避免了一味暴力地鈍性手術(shù)操作，符合無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)的整形美容手術(shù)操作原則。同時(shí)術(shù)中解剖層次的清晰，精細(xì)的手術(shù)剝離，以及相應(yīng)的細(xì)節(jié)處理，避免擴(kuò)張器外露、移位并發(fā)癥的發(fā)生。胸三角擴(kuò)張器置入術(shù)后，將擬擴(kuò)張的皮瓣擴(kuò)張充分，保障皮瓣血運(yùn)良好，為胸三角Ⅱ期手術(shù)提供可靠基礎(chǔ)。此外，分區(qū)系筆者人為分區(qū)，無(wú)明顯解剖界限標(biāo)記，只為手術(shù)操作提供方便。

[參考文獻(xiàn)]

[1]馬顯杰，魯開化，艾玉峰，等.應(yīng)用擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕[J].中國(guó)實(shí)用整形美容外科雜志，2005，16（3）：134-136.

[2]馬顯杰，魯開化，艾玉峰. 頸橫動(dòng)脈頸段皮支皮瓣的顯微外科解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1994，12（1）：81.

[3]Ghali S，Butler PE，Tepper OM，et al.Vascular delay revisited[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（6）：1735-1744.

[4]李江，劉郭，陳存富，等. 用擴(kuò)張后超薄胸三角皮瓣修復(fù)頜面部較大面積瘢痕[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16（10）： 1353-1355.

[5]馬顯杰，夏煒，鄭巖，等.擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕[J].中華燒傷雜志，2008， 6（3）： 207-209.

[6]李先慧，王璐，簡(jiǎn)彩，等.胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張術(shù)后 防止擴(kuò)張囊移位的方法探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（1）： 20-22.

[7]彭湃，馬顯杰，宋保強(qiáng)，等.擴(kuò)張器Ⅰ期術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)及相關(guān)問題探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16（6）：774-776.

[8]魯開化，郭樹忠，艾玉峰，等.皮膚擴(kuò)張術(shù)20年臨床應(yīng)用的回顧[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2005，16（4）： 209-210.

[收稿日期]2012-12-11 [修回日期]2013-03-10

編輯/張惠娟