陳小平 陳靚芬 陶莉莉

摘 要：目的：分析盆腔粘連程度與盆腔炎性不孕患者腹腔液、血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）的相關性，觀察中藥聯(lián)合腹腔鏡手術對盆腔炎性不孕患者血清TNF-α的影響。方法：收集因盆腔炎性不孕行腹腔鏡手術治療的患者85 例，采用分層隨機方法分為4 組：手術組（輕度）20例，手術+ 中藥組（輕度）22 例，手術組（中度）21 例，手術+ 中藥組（中度）22 例。收集同期因單純性卵巢囊腫行腹腔鏡手術患者20 例作為非炎癥對照組。觀察術后3～6個月內各組患者的妊娠情況；并將腹腔液、血清TNF-α水平與盆腔粘連程度行相關性分析；比較各組治療前后血清TNF-α水平。結果：①中度粘連者，術后半年妊娠率在手術+中藥組為54.5%，在手術組為23.8%，兩組比較有顯著差異（P<0.05）。②血清TNF-α水平與腹腔液TNF-α呈顯著正相關（P<0.05），腹腔液、血清TNF-α水平與盆腔粘連程度呈顯著正相關（P<0.05）。③治療后，血清TNF-α在手術+中藥組（輕、中度）、手術組（中度）較治療前明顯降低（P<0.05）；在手術+中藥組（中度）明顯低于手術組（中度）（P<0.05）。結論：腹腔液、血清TNF-α水平與盆腔粘連程度呈顯著正相關；中藥聯(lián)合腹腔鏡治療可提高盆腔炎性不孕患者的妊娠率，顯著降低盆腔炎性不孕患者血清TNF-a水平。

關鍵詞：盆腔炎性不孕；中藥；腹腔鏡；腫瘤壞死因子α

中圖分類號：R271.9

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）06-0016-04

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）是指上生殖道及周圍組織的炎癥，主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎，輸卵管卵巢囊腫、盆腔腹膜炎，最常見的是輸卵管炎。盆腔炎性不孕患者局部炎癥細胞因子升高，一方面導致輸卵管的粘連阻塞，另外也從免疫途徑影響生殖，導致不孕。本研究將探討盆腔粘連程度與盆腔炎性不孕患者腹腔液、血清TNF-α的相關性，觀察中藥聯(lián)合腹腔鏡手術對盆腔炎性不孕患者血清TNF-α的影響，以探討其作用機制，為臨床應用提供理論依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年5月～2009年9月因子宮輸卵管造影提示一側或雙側輸卵管炎、通而不暢、阻塞或積水入住廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院二婦科、廣東省第二中醫(yī)院行腹腔鏡手術的不孕患者85例。根據腹腔鏡下盆腔粘連程度評分，輕度粘連者42例，隨機分為手術組（輕度）20例，手術+中藥組（輕度）22例；中度粘連者43例，隨機分為手術組（中度）21例，手術+中藥組（中度）22例。選取同期因“單純性卵巢囊腫”住院行腹腔鏡手術的患者20例作為非炎性對照組。

手術+中藥（輕度）與手術組（輕度）、手術+中藥（中度）與手術組（中度）年齡、不孕病史、原發(fā)繼發(fā)不孕情況，差異無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 不孕診斷標準[1] 夫婦同居1年以上，性生活正常，從未采取任何避孕措施而不孕者。

1.2.2 腹腔鏡下盆腔粘連程度評分標準[2] 盆腔粘連病情分級根據腹腔鏡下盆腔粘連程度評分標準。

1.3 納入標準

1.3.1 盆腔炎性不孕組的納入標準 ①符合不孕診斷標準；②術中腹腔鏡下盆腔粘連程度評分評為輕度、中度粘連者；③年齡介于22歲～38歲。

1.3.2 非炎癥對照組的納入標準 ①腹腔鏡下排除盆腔炎、盆腔粘連者；②術后病理診斷為單純性卵巢囊腫者；③年齡介于22歲～38歲。

1.4 排除標準 ①不符合診斷標準和納入標準者；②若術中腹腔鏡下盆腔粘連程度評分為重度者，或腹腔鏡下輸卵管通水兩側均不通者，或腹腔鏡下發(fā)現子宮內膜異位癥者；③若行宮腔鏡檢查，發(fā)現子宮內膜息肉、宮腔粘連等內膜病變者；④合并排卵障礙、男方精液異常、免疫因素、生殖器官發(fā)育異常等不孕因素者；⑤生殖器官良惡性腫瘤，或其他局部或全身性惡性腫瘤者；⑥患有心腦血管、肝腎、血液系統(tǒng)等嚴重疾病或精神疾患者；無法耐受全麻或氣腹手術者；⑦符合納入標準，對醫(yī)囑的依從性差或不能按時隨診者，以致無法判斷療效或資料不全無法進行療效評價者。

2 治療方法

2.1 手術時間及手術方式 所有不孕患者均在月經凈后3～7天行腹腔鏡手術，均采用全身靜脈吸入聯(lián)合麻醉，用標準的三孔操作方法，術中探查盆腔情況，予美藍液行子宮輸卵管通液術以判斷輸卵管通暢情況，進行盆腔粘連程度評分后，鈍銳性分離盆腔粘連、輸卵管整形等，恢復盆腔解剖結構。若發(fā)現輸卵管近端不通者，行宮腔鏡下介入再通術后再評估。術后均腹腔內留置低分子右旋糖酐300 mL防粘連。

2.2 方法

2.2.1 手術組 術后不予中藥治療。

2.2.2 手術+中藥組 術后第1個月經周期第5天開始至排卵前，口服盆炎康合劑：25 mL tid（主要藥物：毛冬青、丹參、金剛頭、赤芍、蒼術、蒲公英、敗醬草、黃芪、黃精、香附、臺烏、薄荷等）；排卵后口服助孕3號丸：12 g，tid（主要藥物：菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、黨參、黃芪等），月經第1～4天停藥。盆炎康合劑及助孕3號丸均由廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室提供。4組患者均于術后第一個月經周期的第10天開始在B超下監(jiān)測卵泡發(fā)育，至卵泡發(fā)育為成熟卵泡，指導性生活，直至卵泡消失。輕度粘連者未予追加藥物治療，若盆腔中度粘連者，術后第一次月經干凈3～5天行子宮輸卵管通液術（0.9%氯化鈉20 mL+慶大霉素16萬U+地塞米松5 mg）。若妊娠則停止以上治療；若未妊娠，于下次月經來潮的第5天開始，重新按周期給藥，連續(xù)使用3個周期。

2.3 觀察指標

2.3.1 妊娠情況 各組患者均于腹腔鏡術后第一個月經周期開始試孕，觀察術后3～6個月內各組患者的妊娠情況，統(tǒng)計其妊娠率、異位妊娠率。

2.3.2 血清TNF-α水平 對入住廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院二婦科的不孕患者、單純性卵巢囊腫患者均于腹腔鏡術前予空腹抽取靜脈血3～5 mL保存，腹腔鏡術后診斷符合納入標準者提取血清，檢測TNF-α。術后3個月若未能受孕者，于術后第4個月經周期的月經凈后3～7天，再次空腹抽取靜脈血3～5 mL，檢測TNF-α。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）測定血清TNF-α。

2.3.3 腹腔液TNF-α水平 符合納入標準者，腹腔鏡術中收集子宮直腸陷凹積液5 mL，以2000rpm速度離心15～20min，收集上清液，在-20℃保存。采用ELISA法，操作嚴格按試劑盒說明書進行檢測TNF-α水平。將盆腔炎性不孕患者腹腔液TNF-α水平與血清TNF-α水平進行相關性分析，并將腹腔液、血清TNF-α水平與盆腔粘連程度行相關性分析。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行數據分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗比較。

3 結果

3.1 各組患者治療后妊娠情況比較 見表1。

繼續(xù)隨訪至術后半年，一共失訪者5例，均納入未孕者統(tǒng)計。

將85例患者血清及腹腔液中TNF-α水平與腹腔鏡下盆腔粘連程度分別進行秩相關分析，結果顯示：血清TNF-α水平與盆腔粘連程度呈顯著正相關（R=0.980，P=0.000）；腹腔液TNF-α水平與盆腔粘連程度呈顯著正相關（R=0.979，P=0.000）。

3.3 各組患者治療前后血清TNF-α比較 見表3。

4 討論

TNF-α是近來研究較多的與感染免疫和生殖免疫密切相關的細胞因子之一。TNF-α的釋放，一方面促進局部炎癥反應，可引起局部血管擴張，通透性增加、滲出、水腫、白細胞聚集，使患側局部組織不斷受損，另一方面還可作用于成纖維細胞，促進成纖維細胞和間質細胞增殖分化，維持組織損傷與修復的循環(huán)，結果使更多的間質細胞參與產生大量細胞外間質，從而導致纖維化的發(fā)生和發(fā)展。研究表明TNF-α與輸卵管炎損傷有關，且水平越高損傷越重。在輸卵管損傷較輕時，TNF-α水平較低，隨著病程延長，輸卵管損傷加重，引起阻塞，TNF-α產生增多，輸卵管損傷加重[3]。我們的研究也發(fā)現，腹腔液及血清TNF-α水平與盆腔粘連程度呈顯著正相關，提示TNF-α參與盆腔慢性炎癥及粘連形成，局部TNF-α越高，盆腔局部的粘連越嚴重，與國內外專家的結論一致[4]。此外，研究表明炎癥反應性細胞因子可能與人類妊娠的成敗有關。劉麗等[5]在成功建立大鼠輸卵管阻塞性不孕模型的基礎上，證實TNF-α的含量與不孕的發(fā)生有著密切的關系。

盆炎康合劑以活血化瘀、清熱祛濕、理氣止痛為主，健脾益精為輔，在長期的臨床實踐中已取得滿意療效。現代藥理研究證實[6]：活血化瘀中藥能改善盆腔局部的微循環(huán)和組織營養(yǎng)，具有調節(jié)合成代謝、促進炎癥物質的消散吸收，松解瘢痕粘連的作用，有利于輸卵管復通；可促進管腔黏膜上皮的修復與再生，改善輸卵管內的受精環(huán)境，提高輸卵管運送精子、卵子及受精卵的功能。助孕3號丸具有補腎健脾、固沖助胎之功?，F代研究證實[7]：助孕3號丸具有免疫調節(jié)作用。

我們的研究顯示：中度粘連者，術后半年妊娠率在手術+中藥組為54.5%（12/22），在手術組為23.8%（5/22），2組妊娠率比較有顯著差異（P<0.05）；治療后，血清TNF-α在手術+中藥組（輕、中度）、手術組（中度）較治療前明顯降低（P<0.05）；在手術+中藥組（中度）明顯低于手術組（中度）（P<0.05）。提示對于盆腔炎性不孕患者的治療，尤其對于中度粘連者，腹腔鏡術后配合中藥治療，可有效提高療效，恢復患者受孕能力，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結合

治療的優(yōu)勢。分析其原因為：腹腔鏡一方面能夠將盆腔局部的粘連松解，恢復輸卵管卵巢正常的解剖結構；另一方面，腹腔鏡手術不能根除一些潛在的病灶，如深部的感染灶或輸卵管腔的病灶，同時手術中對組織的電灼、牽拉、剝離等操作，還可加重組織的充血水腫，有的甚至可造成感染擴散或更嚴重的粘連復發(fā)；仍存在術后再次粘連及梗阻的問題，不孕的復發(fā)率高，異位妊娠的風險增大。中藥可彌補腹腔鏡手術的不足，并可顯著降低盆腔炎性不孕患者TNF-a水平，抑制盆腔炎性不孕患者炎癥因子的過度升高及所致的機體過度免疫應答，恢復輸卵管功能，改善盆腔的病理狀態(tài)，從而取得了較好的臨床療效。

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