施六一

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；手術(shù)；分析

中圖分類號(hào)：R274.12

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2013）06-0085-02

踝關(guān)節(jié)骨折臨床較為常見，由于踝關(guān)節(jié)承受著全身重量，需要有良好的穩(wěn)定性和靈活性，處理不當(dāng)易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而致踝關(guān)節(jié)功能受限。本院自2007年～2013年對(duì)68例踝關(guān)節(jié)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)隨訪分析，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組男47例，女21例；年齡17～69歲，平均35.7歲；右側(cè)24例，左側(cè)44例；運(yùn)動(dòng)扭傷28例，墜地傷13例，車禍傷17例，壓砸傷10例。骨折類型：單純外踝或內(nèi)踝骨折15例，單踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離19例，雙踝骨折20例，三踝骨折14例，按Lauge-Hansen標(biāo)準(zhǔn)診斷分型[1]：Ⅰ度、Ⅱ度旋后內(nèi)收型分別為9例，7例、Ⅰ度～Ⅲ度旋前外展型分別為3例，4例、3例，Ⅱ度～I(xiàn)V度旋后外旋型分別為7例、6例、7例，Ⅰ度～I(xiàn)V度旋前外旋型分別為3例、8例、4例、5例，垂直壓縮型2例。

2 治療方法

根據(jù)骨折的不同類型，外踝采用沿腓骨前緣或后緣的縱形切口。內(nèi)踝采用標(biāo)準(zhǔn)弧形切口或內(nèi)側(cè)旁切口，將各踝骨折斷端均行顯露及清理，尤其是內(nèi)踝骨折應(yīng)先探查有無三角韌帶斷裂，嵌夾，直視下行手法整復(fù)，保持踝關(guān)節(jié)背伸95°，外踝給予腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板加踝釘固定，下脛腓聯(lián)合損傷需固定者用拉力螺釘從外后向前內(nèi)呈20°～30°角平行脛距關(guān)節(jié)面固定，固定平面高于脛腓聯(lián)合1～3cm，后踝骨折予以拉力螺釘由后向前平行脛距關(guān)節(jié)的固定，內(nèi)踝骨折予1～2枚拉力螺釘固定，最后修復(fù)斷裂的韌帶。術(shù)后患踝予斷腿石膏托功能位固定1～2周，患側(cè)髖、膝、趾主動(dòng)鍛煉，3周后不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)，6～8周后在保護(hù)條件下逐漸負(fù)重，10～12周后負(fù)重時(shí)取消固定下脛腓聯(lián)合的螺釘，1年后骨折愈合拔除其余內(nèi)固定物。

3 治療效果

本組68例，隨訪6～48個(gè)月。療效按齊斌等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良65例，踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，無痛，X線示骨折解剖復(fù)位，踝穴正常，無骨性關(guān)節(jié)炎改變；可2例，踝關(guān)節(jié)功能尚可，走遠(yuǎn)路時(shí)踝關(guān)節(jié)輕微腫脹和疼痛，X片示踝穴內(nèi)側(cè)間隙稍加寬、無骨性關(guān)節(jié)炎改變；差1例，有負(fù)重痛，走路時(shí)踝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，X線片踝間隙不對(duì)稱，有一側(cè)踝穴間隙增寬>2mm，并有骨性關(guān)節(jié)炎改變?？傆行?6.6%。

4 討論

踝關(guān)節(jié)其穩(wěn)定性及靈活性在日常生活中十分重要，踝關(guān)節(jié)骨折處理不當(dāng)易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，恢復(fù)腓骨的連續(xù)性，維持外踝長度，重視下脛腓聯(lián)合損傷的處理及內(nèi)外側(cè)副韌帶的修復(fù)，精確重建適合于脛骨形態(tài)的踝穴，是目前處理踝關(guān)節(jié)骨折的原則，在診療過程中，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：

4.1 治療方法的選擇 踝關(guān)節(jié)是結(jié)構(gòu)復(fù)雜的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié)，容易受傷，損傷時(shí)不僅有骨折，而且多伴有韌帶損傷，如果處理不當(dāng)，將造成踝關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)于骨折按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折來處理，要求完全達(dá)到解剖復(fù)位。而對(duì)于韌帶損傷，同樣重要，如缺少完好的韌帶修復(fù)，骨折復(fù)位后再移位將造成踝穴不穩(wěn)，脛距關(guān)節(jié)面接觸減少，單位面積負(fù)荷加大，是最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要原因，對(duì)骨折移位少，組織腫脹輕的病例，筆者采用保守治療，如復(fù)位失效則行切開復(fù)位，對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)明顯，手法復(fù)位難以維持，有下腔腓聯(lián)合分離，距骨及外踝向外移位>2mm，，距骨與內(nèi)踝間的間隙>4mm，脛骨后唇骨折片超過關(guān)節(jié)面1/4者[3]采用手術(shù)治療。

4.2 下脛腓的重要性 完整的下脛腓韌帶聯(lián)合包括下脛腓前韌帶，下脛腓后韌帶，骨間膜三個(gè)完整部分。下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的X線表現(xiàn)為距骨和內(nèi)踝間空隙增大，距骨向腓側(cè)移位，下脛腓韌帶聯(lián)合處分離。下脛腓韌帶聯(lián)合的修復(fù)可避免負(fù)重后踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，固定下脛腓韌帶聯(lián)合應(yīng)注意踝部的松緊度，保持內(nèi)，外踝與距骨的2mm間隙，復(fù)位時(shí)外踝與距骨的腓骨切跡緊貼，并復(fù)位在脛骨內(nèi)外方結(jié)節(jié)之間，然后單獨(dú)使用拉力螺釘從腓骨沿腓距關(guān)節(jié)上方1～3 m處斜形固定于脛骨上，10～12周取除拉力螺釘，避免斷釘。

4.3 腓骨或外螺復(fù)位的重要性 過去認(rèn)為腓骨不參與負(fù)重，骨折后功能影響不大，因而忽視了腓骨與外踝的準(zhǔn)確復(fù)位，這是許多踝關(guān)節(jié)骨折療效不佳的主要原因之一。現(xiàn)認(rèn)為外踝與腓骨的準(zhǔn)確復(fù)位，對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，負(fù)重功能和距骨正常位置具有重要作用。榮國威等[4]強(qiáng)調(diào)在治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，必須恢復(fù)腓骨長度。腓骨下段骨折短縮，向外傾斜，勢必造成踝穴增寬，加上外踝的側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，使距骨在踝穴內(nèi)失去穩(wěn)定而發(fā)生傾斜移位。Rmsey認(rèn)為距骨向外移位1mm，可使脛距關(guān)節(jié)面的接觸減少，接觸面減少后單位負(fù)重面積所受壓力加倍而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。故對(duì)腓骨下段骨折的處理應(yīng)力求

解剖復(fù)位，恢復(fù)腓骨長度及穩(wěn)定，并給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。因腓骨縱軸線與外踝縱軸線之間形成外開放的角為15°，所以當(dāng)使用鋼板，作內(nèi)固定時(shí)，我們常選用解剖型鋼板，以達(dá)到有效的內(nèi)固定。

參考文獻(xiàn)：

[1]王亦璁，孟繼懋，郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，1991，7：27.

[2]齊斌，徐莘香，劉德裕，等.踝部旋前類骨折脫位遠(yuǎn)期療效分析[J].中華骨科雜志，1993，13（2）：100.

[3]劉軍，曹國柱，陸凱，等.踝關(guān)節(jié)骨折脫位與下脛腓骨聯(lián)合分離的手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10（10）：145.

[4]榮國威，翟桂華，劉沂，等譯.骨內(nèi)固定[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，4：125.

（收稿日期：2013-04-16）