房萌萌

醫(yī)院是我們生活中的重要配套設施，是保證我們身體健康的重要機構。由于人們對健康重視程度的提高和醫(yī)學知識相對的公開化，醫(yī)院的診療基本上處于透明化，權利的失衡造成醫(yī)患糾紛層出不窮。在遇到醫(yī)療事故后，怎樣合理的運用法律知識來保護雙方當時人的合法權益，成為了我們學習的重點。本文就主要對醫(yī)院醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀進行了簡要認識，從中探討了醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的原因，并針對醫(yī)患糾紛在法律適用上存在的問題與解決途徑進行了探析，最后提出了預防醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的機制。

醫(yī)院一直以來都承載著救死扶傷的重任，但是在市場經濟的條件下“醫(yī)德”已經成為醫(yī)院面臨的嚴重問題，醫(yī)院與患者之間正在發(fā)生著一場信任危機。醫(yī)患糾紛中的焦點是醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯、醫(yī)療暴力等現(xiàn)象，造成誠信的缺失，醫(yī)患關系處于劍拔弩張的程度。據不完全統(tǒng)計我國有75%左右的醫(yī)院存在醫(yī)患沖突，甚至出現(xiàn)過辱罵、威脅和毆打現(xiàn)象。醫(yī)院被訴至法院的案件已經屢見不鮮，為避免和緩解這種危機的蔓延，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，在法律層面探討醫(yī)患糾紛解決機制有著現(xiàn)實意義。

醫(yī)患糾紛中呈現(xiàn)的主要法律問題

1.醫(yī)患糾紛解決機制的立法不夠完善

國家為了緩和醫(yī)患糾紛，保護雙方當事人的正當利益，出臺了《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故與醫(yī)患糾紛處理實務》《侵權責任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理辦法》《最高人民法院關于人身損害賠償?shù)乃痉ń忉尅罚ㄒ韵潞喎Q《解釋》）《中華人民共和國調解法》 （以下簡稱《調解法》）等法律法規(guī)。但上述法規(guī)還不能形成有效的解決體系，主要是因為法律規(guī)定內部的矛盾所致。根據《條例》相關規(guī)定，損害賠償?shù)那疤崾窃悍降男袨闃嫵舍t(yī)療事故，產生醫(yī)療過錯和醫(yī)療事故的雙線運作怪圈。為厘清醫(yī)療過錯和醫(yī)療事故的，國家新出臺的《侵權責任法》明確了醫(yī)療損害賠償責任，但內容十分簡單，操作起來不具有現(xiàn)實的指導意義?！稐l例》中對病歷資料的復制、封存等程序缺乏系統(tǒng)的規(guī)定，導致醫(yī)患雙方在缺少第三方監(jiān)督的情況下，對病歷的真實性具有爭議性；對病歷保密程度例如接觸涉案病歷的第三方人員是否有權利進行病歷的啟封沒有具體規(guī)定，并且規(guī)定不能復印和復制主觀性病歷資料。在僅有法律條文框架的情況下，法律途徑解決醫(yī)患糾紛具有周期長、不確定等特點。

2.醫(yī)患糾紛中關于證據獲取和舉證責任問題

醫(yī)患糾紛的主要證據來源是病歷。病歷資料記錄了患者病情變化與醫(yī)務人員診療過程，是醫(yī)療事故糾紛中最有效的證據資料。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定不允許復印患者進行手術、特殊檢查、患者知情情況及近親屬簽字的醫(yī)學文書資料等主觀性病歷資料。醫(yī)療病歷主要是由醫(yī)療單位保管，醫(yī)療機構在提供不利病歷時常采取拖延、袒護的態(tài)度，甚至擅自涂改病歷。其次，鑒定結論的可信度在證據效力中受到質疑。在醫(yī)療糾紛事故中，醫(yī)療事故與醫(yī)療過錯的主要證據是醫(yī)療鑒定結論。但是令人遺憾的是醫(yī)療事故很多在實質上仍然是對自身行為的鑒定，在程序上、規(guī)范上達不到行為健康的狀態(tài)。另外，醫(yī)療機構人員大部分隸屬于行政事業(yè)編制，在醫(yī)學系統(tǒng)內部對于本系統(tǒng)人員的行為上采用隱蔽的袒護，互相給彼此“撐面子”。醫(yī)療機構這樣的鑒定體制導致患者對于鑒定結果的質疑，在質證環(huán)節(jié)鑒定人的不能按照規(guī)定出庭成為質證的一大難題，違背訴訟法中程序正當?shù)膬r值理念和法律公正原則。

醫(yī)患糾紛中舉證責任倒置原則的規(guī)定，促進了醫(yī)患之間責任的公平分配。因為在傳統(tǒng)觀念中，醫(yī)生的專業(yè)知識水平都高于患者，患者僅就損害事實和就醫(yī)事實進行舉證。舉證責任的倒置不利于醫(yī)生發(fā)揮主觀能動性，不利于醫(yī)學的進步，也無端增加了患者的經濟負擔，醫(yī)院的某些灰色收入在“舉證責任倒置”的掩護下，竟成為光明正大的檢查項目，成為醫(yī)患關系的不穩(wěn)定的隱患。

3.醫(yī)患糾紛的法律解決機制過于單一

由于我國醫(yī)院本身的性質和醫(yī)療事故的特點，目前在法律上的醫(yī)患糾紛解決渠道還不夠多元化，救濟的渠道過于單一。醫(yī)患糾紛解決機制主要有自行協(xié)商途徑、行政調解途徑、訴訟程序途徑。醫(yī)患糾紛的雙方是在矛盾激化的情況下進行協(xié)商，很難達成對于彼此都滿意的方案，而且對于院方的落實也容易變成口頭承諾。行政調解的過程最容易產生的問題是公信力不足，當事人質疑的情緒影響了調解處理過程的公信力與權威性。醫(yī)患糾紛走入訴訟程序后，成本較高、效率低下，執(zhí)行困難，成為患者維權的絆腳石。

醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的原因

1.患者方的原因

醫(yī)療信息傳播的日益廣泛，促進了患者的知情同意權利的發(fā)展，患者不再僅僅處于被動接受治療的角色，而迫切希望參加到與自身利益息息相關的治療方案制定和實施過程中?；颊咴卺t(yī)療過程中缺乏對病情的客觀認識，將醫(yī)院視為其救命的稻草，當醫(yī)院的診療方案和診療效果與期望值有偏差時，會對醫(yī)院產生抱怨、懷疑等不良情緒?；颊咴谠\療過程中對醫(yī)院要求人性尊重的愿望提高，醫(yī)院醫(yī)務人員在診療過程中的冷漠、缺乏醫(yī)德、差別服務會成為醫(yī)患糾紛的一大導火索。

2.院方的原因

大部分醫(yī)院處于技術優(yōu)勢的地位，醫(yī)務人員在診療過程中為避免引起醫(yī)療事故，會讓患者接受大量的醫(yī)學檢查，而當治療結果達不到患者滿意程度時，這就為醫(yī)患糾紛埋下了隱性矛盾；醫(yī)務人員對患者知情同意權的理解有偏差，認為患者缺乏醫(yī)學知識，不具有參與醫(yī)生診療方案過程的能力，當出現(xiàn)醫(yī)療偏差時，患者的質疑在所難免；醫(yī)院在醫(yī)德、醫(yī)風方面不到位，部分醫(yī)務人員服務態(tài)度差、語氣冷漠、缺乏與患者的溝通與人文關懷，忽略患者權益及心理需求。另外，有些醫(yī)院在實行一卡通后，患者需要大費周折的才能知悉醫(yī)療費用，提高醫(yī)療效率與患者的知情同意權產生了矛盾。

3.醫(yī)療系統(tǒng)機制及社會方面原因

首先，我國的醫(yī)療體制的改革還走在實踐摸索的路上，國家對醫(yī)院實行差額撥款，醫(yī)院具有了市場化經營的特征，造成患者就醫(yī)成本的激增；其次，我國社會醫(yī)保制度還不夠完善，人們的保險意識還沒有得到大量的釋放，缺乏多維保險機制的意識。作為無冕之王的媒體報道加深了醫(yī)患糾紛的矛盾色彩，通過大肆渲染之后的醫(yī)患糾紛會引起社會的不滿與質疑，成為醫(yī)患糾紛的惡化助推劑。

醫(yī)患糾紛解決機制的法律思考

1.完善醫(yī)患體系的配套法律規(guī)定，保證患者的知情同意權

醫(yī)療機構工作具有很強的專業(yè)性。首先，筆者建議立法者應進一步細化《侵權責任法》《條例》等對于醫(yī)患糾紛的處理規(guī)則和法律適用規(guī)定，嚴格界定醫(yī)療事故與醫(yī)療過錯，制定公平合理的賠償標準。完善醫(yī)患糾紛中的鑒定制度，適用現(xiàn)行的侵權責任法遠遠不夠，應該制定好醫(yī)患糾紛關系的專門法律，強化司法實踐中醫(yī)學鑒定的徇私舞弊、玩忽職守、互相包庇的責任承擔，完善醫(yī)療自身體系中的病案管理制度，制定嚴格的檔案管理程序。其次，建立醫(yī)患糾紛處理報告制度和跟蹤記錄制度，在醫(yī)患糾紛中建立專業(yè)的陪審員制度，從整體上完善醫(yī)患糾紛處理的法律程序。再次，建立醫(yī)患糾紛的預防體制，醫(yī)療事業(yè)具有公益性，在市場化利益的驅使下，應該著重抓醫(yī)德醫(yī)風建設，增強醫(yī)務人員的安全服務業(yè)意識。最后，將醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險制度與社會醫(yī)療保險相銜接，建立和完善醫(yī)患溝通制度，妥善受理患者投訴，和諧醫(yī)患關系。

2.發(fā)揮第三方調解干預機制的功能

在醫(yī)患糾紛中，醫(yī)療過錯的比例要遠高于醫(yī)療事故，醫(yī)務人員的服務不到位和與患者缺乏溝通是醫(yī)患糾紛產生的重要原因。在自行協(xié)商未果的情形下，可以向第三方請求調解，一方面節(jié)約了訴訟資源，一方面對于醫(yī)院工作正常進展和患者都有益處。筆者建議推動發(fā)揮醫(yī)療調解委員會的作用，增強調解委員會的功能，加大調解覆蓋面。例如，我國上海市做出了實踐性嘗試，頒布了《關于開展醫(yī)患糾紛人民調解工作的實施意見》，主要發(fā)揮醫(yī)療調解機構的功能。第三方機制具有中立性，能夠將小型醫(yī)患糾紛化干戈為玉帛，促進醫(yī)患和諧，且提高了辦事效率，是值的借鑒與思考的解決途徑。

3.引入非訴訟機制，與訴訟機制協(xié)調發(fā)展

訴訟并非是解決醫(yī)患矛盾的唯一最佳途徑，建立ADR非訴機制早已得到了各方立法的認可。2009年，最高人民法院頒布《關于建立健全訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機制的若干意見》，要求充分發(fā)揮人民法院、行政機關、社會組織、企事業(yè)單位以及其他各方面的力量，促進各種糾紛解決方式相互配合、相互協(xié)調和全面發(fā)展，做好訴訟與非訴訟渠道的相互銜接。在自行和解、調解之外，仲裁制度是一種非常優(yōu)秀的非訴訟制度。這主要是有仲裁制度的特點所決定的，仲裁制度的保密性和資源性，吸引更多的醫(yī)患人員選擇醫(yī)療仲裁。國家司法資源的不平衡性，需要在不同的角度進行平衡，提供與社會相適應的糾紛解決機制。例如，2011年12月25日，全國首例醫(yī)患糾紛仲裁案在贛州開庭審理，仲裁庭依法作出裁決，患方獲賠25萬元。大量的醫(yī)患糾紛要求社會解決機制的多元化，發(fā)揮好協(xié)商、調解、仲裁以及訴訟的作用，進而促進醫(yī)患關系的和諧。

4.發(fā)揮政府的法律引導功能

醫(yī)療機構是關系公民健康的公共事業(yè)的主要載體，政府應該充分發(fā)揮指引作用，出臺相關政策促使醫(yī)院收費陽光化，這是降低醫(yī)患糾紛的有效方式。政府在醫(yī)療機構監(jiān)督中起著重要作用，保證醫(yī)院效益的合法化，加強政府部門社會輿論的導向作用，在言論自由的憲法原則下，客觀公正的評價醫(yī)患糾紛。政府具有推進醫(yī)療改革的行動目的，需要在完善法律法規(guī)、加強醫(yī)療管理、樹立服務信念、提高醫(yī)患之間的和諧度方面下大力度，實現(xiàn)法治政府的目標。

結語

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與人民的身體健康息息相關。良好的醫(yī)患關系，有利于制定最優(yōu)治療方案，有利于民眾的身體安康與醫(yī)院名譽的維護，有利于醫(yī)療技術的進步和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。因此，在法律的視角下，思考醫(yī)患糾紛的解決機制有著現(xiàn)實意義。

（作者單位：寧夏大學經濟管理學院）